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醫院管理局今日（30日）發布最新一期的《風險通報》季刊，指公立醫院在2020年第四季呈報12宗醫療風險警示事件。當中包括一名懷孕40周孕婦在醫院分娩後，發生「產後出血」（primary postpartum haemorrhage），在緊急手術前已去世。% q, {4 n1 `. a' Q* v, f
4 D9 X) L0 \' n7 ?7 v. s: K公仔箱論壇另外，一名子宮體癌（corpus cancer）病人在插入靜脈導管手術後，X光檢查發現導線（guide wire）遺留在導管（CVC）中，病人最後須再做手術將導線連同導管取出。
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3 q5 K* w6 Z% X/ ~5.39.217.76子宮體癌患者在手術中使用的導線。（《風險通報》圖片）TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。1 {; M. M! @. g2 i- q# t% L# ~* Q N% V
5 _& `1 `: f9 O《風險通報》提醒醫護在手術完結前點算已用的導線。（《風險通報》圖片）tvb now,tvbnow,bttvb/ v- t" j$ `5 n! _
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新一期的《風險通報》呈報12宗醫療風險警示事件，包括4宗遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案、1宗在錯誤部位施行程序個案、1宗孕婦分娩期間死亡個案、1宗藥物錯誤個案等。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有31宗，包括27宗藥物事件及4宗錯誤辨識病人身份。公仔箱論壇4 @* W8 R# |3 d7 x* T6 t
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手術後遺留工具的個案中，一名嗜鉻細胞瘤患者（phaeochromocytoma）進行左腎上腺切除手術，期間病人須轉移位置，而準備切除血管腫瘤時，腹腔鏡手術取物袋（Endobag）意外打開。病人完成手術出院回家後，因腹部不適而進入急症室，電腦掃描顯示病人腹部有殘留異物，其後須「捱多刀」移除取物袋。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。, e2 f! f( l8 k' m6 \* f- f
: v2 [2 @# ^; @6 U7 M v另外，一名胰臟癌（pancreatic cancer）患者入院接受手術治療，醫生將膽囊（gallbladder）切除放入患者腹腔內的取物袋中，而病人期間亦曾轉換位置。在手術結束時，僅將腫瘤送往進行化驗，惟膽囊樣本仍留在原位。術後X光檢查才發現遺留取物袋，須進行第二次手術將其取出。《通報》估計，上述兩宗個案因病人曾轉移位置，加上取物袋並不在手術點算物品中，導致事故發生。
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+ D+ y5 Q5 m L9 G2 d ~6 L腹腔鏡手術取物袋（Endobag）（《風險通報》圖片）tvb now,tvbnow,bttvb: U: v0 P, @& m
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其餘手術後遺留工具個案包括一名子宮體癌的患者，在進行緊急手術期間，麻醉師將靜脈導管插入右頸內靜脈。在完成手術前，一名護士見放置靜脈導管的手推車放在一旁，而所有鋒利物品都已清理乾淨，故護士誤以為麻醉師已丟棄導線。在手術後X光檢查才發現，導線仍在靜脈導管內，病人須再做手術移除導線及導管。
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此外，一名懷孕40周孕婦入院引產，嬰兒出世後發生無法控制的產後出血。病人在緊急手術手術前心臟驟停，最後證實死亡。《通報》中認為，醫護人員已為病人提供及時治療，以及符合護理標準。tvb now,tvbnow,bttvb1 f9 ~# u) k, e9 z0 x4 s% o8 q
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醫院管理局今日（30日）發布最新一期的《風險通報》季刊。（資料圖片） |
發表於 2021-5-1 09:46 AM
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