2021-04-30 19:33公仔箱論壇4 c! ~% P0 ?$ ?) j; ^2 ^* o: Q
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醫院管理局今日（30日）發布最新一期的《風險通報》季刊，指公立醫院在2020年第四季呈報12宗醫療風險警示事件。當中包括一名懷孕40周孕婦在醫院分娩後，發生「產後出血」（primary postpartum haemorrhage），在緊急手術前已去世。tvb now,tvbnow,bttvb" q/ [( S% `# J' {7 B8 Y
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另外，一名子宮體癌（corpus cancer）病人在插入靜脈導管手術後，X光檢查發現導線（guide wire）遺留在導管（CVC）中，病人最後須再做手術將導線連同導管取出。 @6 b+ S- w f* O
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' M% I6 z& A0 U$ t" ^子宮體癌患者在手術中使用的導線。（《風險通報》圖片）- e: J4 x' k% T3 O
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《風險通報》提醒醫護在手術完結前點算已用的導線。（《風險通報》圖片）
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新一期的《風險通報》呈報12宗醫療風險警示事件，包括4宗遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案、1宗在錯誤部位施行程序個案、1宗孕婦分娩期間死亡個案、1宗藥物錯誤個案等。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有31宗，包括27宗藥物事件及4宗錯誤辨識病人身份。3 P- z4 d4 |, }: K$ X" D
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手術後遺留工具的個案中，一名嗜鉻細胞瘤患者（phaeochromocytoma）進行左腎上腺切除手術，期間病人須轉移位置，而準備切除血管腫瘤時，腹腔鏡手術取物袋（Endobag）意外打開。病人完成手術出院回家後，因腹部不適而進入急症室，電腦掃描顯示病人腹部有殘留異物，其後須「捱多刀」移除取物袋。
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另外，一名胰臟癌（pancreatic cancer）患者入院接受手術治療，醫生將膽囊（gallbladder）切除放入患者腹腔內的取物袋中，而病人期間亦曾轉換位置。在手術結束時，僅將腫瘤送往進行化驗，惟膽囊樣本仍留在原位。術後X光檢查才發現遺留取物袋，須進行第二次手術將其取出。《通報》估計，上述兩宗個案因病人曾轉移位置，加上取物袋並不在手術點算物品中，導致事故發生。公仔箱論壇1 x/ n* O- L$ d2 _2 ? s8 A
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腹腔鏡手術取物袋（Endobag）（《風險通報》圖片）
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3 S8 Q5 k2 X d( G; g0 [其餘手術後遺留工具個案包括一名子宮體癌的患者，在進行緊急手術期間，麻醉師將靜脈導管插入右頸內靜脈。在完成手術前，一名護士見放置靜脈導管的手推車放在一旁，而所有鋒利物品都已清理乾淨，故護士誤以為麻醉師已丟棄導線。在手術後X光檢查才發現，導線仍在靜脈導管內，病人須再做手術移除導線及導管。/ O+ P+ \8 s8 \: C
. p; L; N9 ?6 ?5 E5.39.217.76此外，一名懷孕40周孕婦入院引產，嬰兒出世後發生無法控制的產後出血。病人在緊急手術手術前心臟驟停，最後證實死亡。《通報》中認為，醫護人員已為病人提供及時治療，以及符合護理標準。公仔箱論壇* I1 @( O/ C, m& K, v0 ]6 {
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醫院管理局今日（30日）發布最新一期的《風險通報》季刊。（資料圖片） |
發表於 2021-5-1 09:46 AM
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