10月27日電/醫管局昨公布2012年第二季《風險通報》,披露有公立醫院眼科醫生為病人進行局部麻醉時,經過多重手術確認程序後,仍“左右不分”,錯將麻醉藥注射在毋須施手術的右眼;另有眼科醫生遺留醫療物料在病人眼內,需再施手術移除。有眼科醫生認為,醫生做手術前有多重步驟避免出錯,“左右不分”情况實為奇怪。 ) H6 \7 M, L3 |
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最新一期《通報》分析了3宗在病人錯誤部位進行的醫療程序,其中一個案,有眼科醫生為病人施視網膜手術,經過多重程序確認為病人進行左眼手術,惟最後該醫生在打麻醉針時,卻把麻醉藥注射至病人右眼,其後發現出錯後,才重新把麻醉藥注射至左眼。該病人的右眼最後並無大礙。
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視網膜手術出事 病人無礙
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( I5 Q# B' O3 l7 V6 U$ b$ f 報告指出,有關出錯或與醫生替病人進行手術確認程序,與施行麻醉的時間間距太久有關,建議醫生在確認手術程序後盡快施展麻醉工作,或在麻醉前再一次確認。
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6 K+ I0 s5 F& C) Mtvb now,tvbnow,bttvb 醫生組織﹕極罕見 或涉連環錯
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香港執業眼科醫生會會長周伯展認為,有關事故極為罕見;他指出,眼科醫生為病人麻醉前,須先經過多項確認步驟,先要取得病人同意,繼而為病人滴藥水,以及在眼睛附近貼上膠紙標明位置,一般更會封上不用麻醉的眼睛,其間病人仍然清醒,而醫生及護士亦要反覆向病人確認程序,故單一步驟的錯誤也未必會導致最後出錯,除非是“一連串的不幸錯誤”,才可能引致左右眼下錯藥。
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另一宗﹕開刀後活塞留眼內
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報告亦揭露有眼科醫生在病人體內遺留醫療物料,該醫生為一左眼視網膜脫落病人進行激光及玻璃體切除手術,術後發現遺失一個用作為眼睛“封口”的活塞,遍尋不獲後,在該病人照X光時才發現眼睛部分有活塞陰影,最後需即日為病人取出該物料。報告認為涉事醫護人員警覺性不足,未有注意到遺留微小物料的風險。
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另外醫管局公布,眼科醫院過去6個月內共有6名門診病人(4男2女;57歲至83歲)接受眼科手術手後出現眼內炎併發症,感染率為0.15%,較過去7年(0.01%至0.11%)高。6名病人均曾接受白內障手術,目前情况穩定,已經出院。發言人表示,九龍中醫院聯網感染控制組已展開調查,檢視手術流程、手術室設施和環境,院方會加強執行感染控制措施。 |