本帖最後由 felicity2010 於 2013-5-2 06:22 AM 編輯 , Q: y+ Q. S3 M: M3 U
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紀曉風: 海難報告揭海事處三宗罪 專家證人指海泰號釀撞船tvb now,tvbnow,bttvb9 N: i* n2 ]' |+ ]' ^6 p
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8 a; g7 m7 U& b" Z/ X2 y3 OTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。今天,是去年釀成39死逾百人受傷的「十一海難」之「七月祭」,而就在「七月祭」的前一天,由特首委任的調查委員會公布海難聆訊調查報告的結果,雖然未至令沉冤的死難者可得昭雪,卻總算揪出整宗事故的種種禍因。5.39.217.76: E3 t/ w4 Y& j
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海難之所以發生,大家都認為是因兩艘渡輪相撞引起,但其實禍根早在十多年前已經種下!委員會把矛頭直指肩負監管海事安全的海事處,狠批這個政府部門的監管制度存在嚴重問題,更因長久以來層層出錯,最終造成一個災難後果。" S% f- y. N( B
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當然,根據著名的梅菲定律(Murphy's Law),但凡不幸事件發生,總因着事件是向最壞情況發展,海難似乎亦不例外。調查報告便揭示,兩艘相撞渡輪均在意外中有着不同的問題與責任。而專家證人Captain Pryke更指出,撞船起因是海泰號忽然同左轉變航向所致。至於兩艘渡輪的船長,由於現時均被控誤殺,政府遂暫時不公開跟兩人有關的責任部分。 L6 E; U( ^; t
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說到底,似乎事件真正的受害人,從來都只有死傷者及他們的家屬。
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由高等法院上訴法庭法官倫明高出任主席、審計署前署長鄧國斌出任委員的南丫島海難調查委員會,經過50日的聆訊,同時傳召過百名證人作供,終於在海難發生後將踏入第8個月前夕,公布調查結果。5.39.217.76% n- `# `% @) l5 `2 u8 x
& Y$ H+ i: H4 D6 t3 _9 j整份報告長達238頁,當中包括共474段的調查過程及內容,把海難經過重組,另有82頁的附錄資料。惟現時的報告並非最終公布的版本。由於肇事的兩名船長現時正被控誤殺,政府故此決定不公開跟船長責任有關的部分,是以公眾仍未能全面知悉報告的所有內容。公仔箱論壇+ j) c8 {5 Q+ ^6 o( q( S) j. L! s
' ^* V, ^# u4 Y4 ^" M. eTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。雖然如此,從現時公開的部分,似乎已足以顯示出這一宗造成共39人死亡、逾百人受傷的慘劇的來龍去脈,以至釀成意外及災難結局的真相。
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* i/ ?# x& ?/ X* V3 h根據報告,如果海難是因為兩艘渡輪相撞引起,那禍根其實早在十多年前已經種下,因為委員會把矛頭直指海事處,點名批評這個本應肩負監管海事安全的政府部門,其監管存在嚴重問題,整個部門及制度都有必要作出重大改善。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。2 r8 U1 H [; s7 B/ v! Z+ [
$ g5 {0 y" S. B# o$ ^5 d# f1 E老紀整理海難報告,就發現海事處在過去18年間最少犯下三宗罪,最終令災難發生。而調查報告也在這部分着墨甚多,其中由第200至436段,都是用作探討為何南丫四號會迅速沉沒,以及造成眾多乘客罹難,當中海事處的角色更是責無旁貸。
?8 `0 n9 f0 o5 e ~7 J公仔箱論壇首 先,第一宗罪可追溯至1995年之時,即南丫四號建造後的時間。報告指出,從1995年11月至1996年3月間,海事處的驗船人員進行了6次上船檢查, 竟然都沒有發現船體與圖則不符,更沒有發現被提交的數據資料存在問題。其次,海事處人員在檢驗船上座椅時,亦有粗疏之嫌,因而沒有發現安裝的螺絲不穩,而座椅遇上撞船即會鬆脫,造成災難後果。及至1998年,南丫四號申請在船艙加壓載物,海事處人員再次犯錯,審批時未有發現數據有矛盾,因此忽略了船隻的淹沒風險,否則便會拒絕批准船隻航行。結果因海事處把關不力,令不合格的船隻成功在海上行走。
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至於海事處的第二宗罪,就是在執行法例時有法不依。原來,2008年起,救生衣新條例正式生效,規定船隻必須有足夠小童救生衣。但是,委員會就揭發,海事處多年來都沒有按法例執 法,且關於此政策決定沒有書面紀錄,只靠海事處人員口耳相傳。委員會對海事處這個多年來傳承的「陋習」,感到驚訝和非常失望。
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而海事處的第三宗罪,就是海事處人員處事不當,就算船隻沒有遵守法例,也如常批出牌照,而對部分的法例要求的指引也有欠清晰。例如要求船上有四名工作人員,卻未有列明這四人的角色與工作,以至出現船公司可以有空間自行解讀要求,卻其實是海事處未有履行的職責,變相令其「把關者」(gate-keeper)的 角色名存實亡。
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或許老紀是事後孔明,但事實是,只要海事處在任何一次驗船中發現南丫四號的設計問題,又或在往後的檢驗中,有按法例的要求採取嚴謹標準把關,恐怕已足令意外的傷亡人數減低。
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維持原本航線或可避撞$ W8 R& q# s* ]4 ^2 _# @' ~
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其實,如果只是一個環節出錯,未必會造成災難性的後果。然而,著名的梅菲定律(Murphy's Law)就指出,「凡可能出錯的事均會出錯」(Anything that can go wrong will go wrong),從中引申出「若缺陷有很多個可能性,則必然會朝令情況最壞的方向發展」。簡而言之,就是凡不幸事件發生,事件總向最壞情況發展,這次海難似 乎亦不例外。當海事處多年來重重出錯的同時,兩艘相撞渡輪在意外中,也有着不同的問題,以至兩艘渡輪船長的決定,令慘劇避無可避。
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- e5 }6 u" ]3 ^" h4 P4 otvb now,tvbnow,bttvb慘劇因撞船造成,造成撞船的原因自然是關鍵所在,調查報告第153段中,就引述專家證人CaptainNigel R Pryke的意見,直指海泰號船長在兩船相距半海里時向左轉變航向,「是整件事之中的致命舉措」,而這也是撞船的起因。他曾分析過兩艘船的航行路線資料,發現兩艘船如按本來的路線,其實應不會相撞,而只會驚險地「擦身而過」,雖然距離不可接受,但最少不會相撞。不過,海泰號最終卻沒有按《避碰規則》的要求 向右避開,反錯誤地向左轉,令事情同時向更壞的方向發展。Captain Pryke直指,海泰號明顯違反規則第14(a)條。
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$ H" c' u0 M6 n6 |% W% |5.39.217.76海泰號上的另一問題,就是沒有做好瞭望安排,Captain Pryke對此形容「令人震驚」,亦因如此,海泰號根本未能提早發現南丫四號的出現。公仔箱論壇$ m' i4 k( w, q& [, I
i! x6 h5 b8 k( Q/ c. P% c& ~至 於南丫四號本身,似乎亦有不少的問題,除了在設計上的部分,但海事處卻又未有發現外,報告在第414至436段中,就指雖然驗船證明書訂明船上最低船員人 數為4人,但港燈方面對此要求的理解,明顯跟專家的標準不同。Captain Pryke認為,這4名船員應慣常合作,明白在緊急事故發生時各人的職責(第431段),但事實是由於海事處未有定出清晰指引,故最終沒有航海經驗的人員 亦被接納為船員,而海事處多年來又照批出驗船證明書,令人更以為此做法是沒有問題。+ |5 U) }7 V! E/ r
+ B" e z7 |& t! f3 W事到如今,誠如調查委員會的結語,海事處必須作出重大改善,迅速補救制度中的漏洞,盡力防止類似事故重演,才是香港社會敬表哀思的最好方法。雖然兩名船長被控誤殺,就算有人最後被繩之 以法,但其實也只是其中一部分的罪魁禍首,最少多年來失職的政府部門,因積累的錯誤,不單釀成沉痛的教訓,更令一眾死傷者及他們的家屬,成為慘劇的真正受害人。5.39.217.76- @, I+ ~. `; P- [' j3 G
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