[時事討論] 紀曉風: 海難報告揭海事處三宗罪專家證人指海泰號釀撞船

本帖最後由 felicity2010 於 2013-5-2 06:22 AM 編輯 / Q" T, Q: i4 M& Y

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今天，是去年釀成39死逾百人受傷的「十一海難」之「七月祭」，而就在「七月祭」的前一天，由特首委任的調查委員會公布海難聆訊調查報告的結果，雖然未至令沉冤的死難者可得昭雪，卻總算揪出整宗事故的種種禍因。8 z. X: b0 t4 @( m- }$ a) ~( ~+ i

海難之所以發生，大家都認為是因兩艘渡輪相撞引起，但其實禍根早在十多年前已經種下！委員會把矛頭直指肩負監管海事安全的海事處，狠批這個政府部門的監管制度存在嚴重問題，更因長久以來層層出錯，最終造成一個災難後果。

當然，根據著名的梅菲定律（Murphy's Law），但凡不幸事件發生，總因着事件是向最壞情況發展，海難似乎亦不例外。調查報告便揭示，兩艘相撞渡輪均在意外中有着不同的問題與責任。而專家證人Captain Pryke更指出，撞船起因是海泰號忽然同左轉變航向所致。至於兩艘渡輪的船長，由於現時均被控誤殺，政府遂暫時不公開跟兩人有關的責任部分。
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說到底，似乎事件真正的受害人，從來都只有死傷者及他們的家屬。2 q0 S1 s) B8 }9 a" Q3 D
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由高等法院上訴法庭法官倫明高出任主席、審計署前署長鄧國斌出任委員的南丫島海難調查委員會，經過50日的聆訊，同時傳召過百名證人作供，終於在海難發生後將踏入第8個月前夕，公布調查結果。

整份報告長達238頁，當中包括共474段的調查過程及內容，把海難經過重組，另有82頁的附錄資料。惟現時的報告並非最終公布的版本。由於肇事的兩名船長現時正被控誤殺，政府故此決定不公開跟船長責任有關的部分，是以公眾仍未能全面知悉報告的所有內容。tvb now,tvbnow,bttvb2 K+ K' ?$ u  J/ P! q

雖然如此，從現時公開的部分，似乎已足以顯示出這一宗造成共39人死亡、逾百人受傷的慘劇的來龍去脈，以至釀成意外及災難結局的真相。5.39.217.76* ]% S% B2 a9 B- A: ^

根據報告，如果海難是因為兩艘渡輪相撞引起，那禍根其實早在十多年前已經種下，因為委員會把矛頭直指海事處，點名批評這個本應肩負監管海事安全的政府部門，其監管存在嚴重問題，整個部門及制度都有必要作出重大改善。+ ]( ^- w: C: p1 T+ Q! C
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老紀整理海難報告，就發現海事處在過去18年間最少犯下三宗罪，最終令災難發生。而調查報告也在這部分着墨甚多，其中由第200至436段，都是用作探討為何南丫四號會迅速沉沒，以及造成眾多乘客罹難，當中海事處的角色更是責無旁貸。
首先，第一宗罪可追溯至1995年之時，即南丫四號建造後的時間。報告指出，從1995年11月至1996年3月間，海事處的驗船人員進行了6次上船檢查，竟然都沒有發現船體與圖則不符，更沒有發現被提交的數據資料存在問題。其次，海事處人員在檢驗船上座椅時，亦有粗疏之嫌，因而沒有發現安裝的螺絲不穩，而座椅遇上撞船即會鬆脫，造成災難後果。及至1998年，南丫四號申請在船艙加壓載物，海事處人員再次犯錯，審批時未有發現數據有矛盾，因此忽略了船隻的淹沒風險，否則便會拒絕批准船隻航行。結果因海事處把關不力，令不合格的船隻成功在海上行走。

至於海事處的第二宗罪，就是在執行法例時有法不依。原來，2008年起，救生衣新條例正式生效，規定船隻必須有足夠小童救生衣。但是，委員會就揭發，海事處多年來都沒有按法例執法，且關於此政策決定沒有書面紀錄，只靠海事處人員口耳相傳。委員會對海事處這個多年來傳承的「陋習」，感到驚訝和非常失望。* Q/ n: k/ U# K/ \# ~

而海事處的第三宗罪，就是海事處人員處事不當，就算船隻沒有遵守法例，也如常批出牌照，而對部分的法例要求的指引也有欠清晰。例如要求船上有四名工作人員，卻未有列明這四人的角色與工作，以至出現船公司可以有空間自行解讀要求，卻其實是海事處未有履行的職責，變相令其「把關者」（gate-keeper）的角色名存實亡。8 F- X0 R! b$ v1 H. a  `# e" P
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或許老紀是事後孔明，但事實是，只要海事處在任何一次驗船中發現南丫四號的設計問題，又或在往後的檢驗中，有按法例的要求採取嚴謹標準把關，恐怕已足令意外的傷亡人數減低。8 \: `6 G9 T' e% I
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維持原本航線或可避撞

其實，如果只是一個環節出錯，未必會造成災難性的後果。然而，著名的梅菲定律（Murphy's Law）就指出，「凡可能出錯的事均會出錯」（Anything that can go wrong will go wrong），從中引申出「若缺陷有很多個可能性，則必然會朝令情況最壞的方向發展」。簡而言之，就是凡不幸事件發生，事件總向最壞情況發展，這次海難似乎亦不例外。當海事處多年來重重出錯的同時，兩艘相撞渡輪在意外中，也有着不同的問題，以至兩艘渡輪船長的決定，令慘劇避無可避。

慘劇因撞船造成，造成撞船的原因自然是關鍵所在，調查報告第153段中，就引述專家證人CaptainNigel R Pryke的意見，直指海泰號船長在兩船相距半海里時向左轉變航向，「是整件事之中的致命舉措」，而這也是撞船的起因。他曾分析過兩艘船的航行路線資料，發現兩艘船如按本來的路線，其實應不會相撞，而只會驚險地「擦身而過」，雖然距離不可接受，但最少不會相撞。不過，海泰號最終卻沒有按《避碰規則》的要求向右避開，反錯誤地向左轉，令事情同時向更壞的方向發展。Captain Pryke直指，海泰號明顯違反規則第14（a）條。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。: v2 G  V. C) [1 r1 y  ^

海泰號上的另一問題，就是沒有做好瞭望安排，Captain Pryke對此形容「令人震驚」，亦因如此，海泰號根本未能提早發現南丫四號的出現。
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至於南丫四號本身，似乎亦有不少的問題，除了在設計上的部分，但海事處卻又未有發現外，報告在第414至436段中，就指雖然驗船證明書訂明船上最低船員人數為4人，但港燈方面對此要求的理解，明顯跟專家的標準不同。Captain Pryke認為，這4名船員應慣常合作，明白在緊急事故發生時各人的職責（第431段），但事實是由於海事處未有定出清晰指引，故最終沒有航海經驗的人員亦被接納為船員，而海事處多年來又照批出驗船證明書，令人更以為此做法是沒有問題。
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事到如今，誠如調查委員會的結語，海事處必須作出重大改善，迅速補救制度中的漏洞，盡力防止類似事故重演，才是香港社會敬表哀思的最好方法。雖然兩名船長被控誤殺，就算有人最後被繩之以法，但其實也只是其中一部分的罪魁禍首，最少多年來失職的政府部門，因積累的錯誤，不單釀成沉痛的教訓，更令一眾死傷者及他們的家屬，成為慘劇的真正受害人。

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felicity2010

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發表於 2013-5-2 06:24 AM | 只看該作者

信報社評:人命關天不容懈怠  政府工作當頭棒喝
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去年國慶夜南丫海難的調查委員會昨天發表事故調查報告，強烈批評海事處監管船隻方面存在嚴重問題，對其中出現的紕漏，先後以費解、驚訝、失望等詞語形容，反映有關部門的缺失非比尋常，當局有必要大刀闊斧進行改革，並追究失職官員的責任，以保障海上安全，避免慘劇重演。7 s3 f  z* r2 G

港九小輪的海泰號和港燈的南丫四號於去年十月一日晚在煙花滙演之後發生相撞，導致三十九死逾百人傷的海上大災難，特首會同行政會議委任的調查委員會經過近半年的工作，聽取了一百一十三人的供詞，終對事故的起因作出裁斷，對本港有關載客船隻的海事安全狀況與監管制度給予評核，並為避免日後再發生同類事故提出建+ ~- @8 K0 T& j$ o* P
議。

由於肇事兩船的船長目前仍面對涉嫌負上刑責的官司，故報告對相關調查結果暫不公布，惟對海事處的敷衍塞責、有法不依，則作具體而詳盡的論述與批判。由於事實俱在，不容抵賴，特區政府也旋即表示會汲取教訓，作出改進，並接納報告中建議所須採取的措施，全面執行。5.39.217.760 I- v% ^5 }, p' h) e9 \2 u* t
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這次海難傷亡慘重，其中主要原因是南丫四號迅速下沉，而且船身下沉的角度是與水平面形成「誇張」的七十度角，加上救生衣難以取出和穿上，以及根本沒有配備兒童救生衣，遂致罹難者眾。而出現這些問題，與海事處的監管不力、執法不嚴大有關係。歸納調查報告對海事處的「定罪」，大致有三大方面。
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一是撞船後急速下沉的南丫四號，調查報告指從其設計、建造和檢驗過程中各個步驟的描述來看，「顯然幾乎每個階段都接二連三有很多不同的人犯錯」。作為監管者的海事處，從審批圖則、驗船、覆檢、批准航行等等，難逃馬虎瀆職之責。+ t1 l. o! j4 \9 g% C5 F1 O4 @! V0 r0 m

二是南丫四號座椅固定於甲板上的裝置鬆脫，導致不少乘客在船隻下沉時連人帶椅墜落深處，甚至被座椅壓住而無法逃生，亦令遇難人數增加。調查報告指出，海事處人員在驗船時，對該船是否使用合適的方式來固定座椅不聞不問，卻驗收如儀。由此造成事故的死傷益重，委實責無旁貸。
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三是南丫四號船上並無兒童救生衣，有違二○○八年已生效的法例，即規定載客船隻必須配備一定數量的成人和兒童救生衣。然而，原來有關法例一直沒有嚴格執行，海事處官員的解釋是基於顧及不少載客船隻的小規模經營者的難處和要求，因為配合上述法例必得改變船艙的格局，帶來財政上沉重負擔。

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可是，調查委員會發現，海事處此一「暫緩執法」的重大政策，竟從無書面確認，也無公布周知，只靠人員之間的口耳相傳，並等於把該處官員暴露於明顯的貪污風險之中，實在令人難以接受。
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從調查報告的結論顯示，海事處擔當保障海上安全的角色，卻在監管工作中放軟手腳、態度散漫，重重檢驗督導的制度形同虛設。在本港航道狹窄卻船隻往來頻繁的環境中，猶如放置了一個又一個的炸彈，這種危機四伏之況，與香港航運中心之名背道而馳，必須急謀改變。

當局就海事處的劣行積習，有必要作出嚴肅而深入的排查與糾正，從人事上到制度上作出切實有效的行動，並向公眾交代。
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調查委員會的報告，除了劍指海事處，無疑也是對其他政府部門當頭棒喝，究竟類似的處事馬虎、推搪塞責、監管不嚴，督導不力、自把自為、制度鬆垮、無視法紀等等心態和作風，在一眾政府官員之中，到底是否普遍，值得有關方面認真檢討，從速改善。
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特別是關乎公眾安全與人命財產的條例、措施，更不容絲毫懈怠。倘不防患未然，則亡羊補牢，為時晚矣。

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