公立醫院再發生調亂病人身分,以致用錯藥、做錯手術,反映醫護核對工作馬虎!繼有醫院調亂初生嬰兒後,醫管局 昨在內部通訊再披露三宗調亂個案,包括醫生調亂兩名嬰兒的X光片,令沒患氣胸的錯被插入氣喉;又有錯把已出院病人的抽血報告結果,給正在住院病人診治,病人無端被注射葡萄糖酸鈣;另有醫生沒發現病人入錯手術室,就錯為右眼毛病的病人,做了左眼激光治療。
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醫管局最新出版的《風險通報》透露,有醫院同時為兩名嬰兒照肺,嬰兒A接受了心臟外科手術,要使用呼吸機,嬰兒B因呼吸困難,需要插喉,事後X光片同時放在護士站,看片的一名醫生證實其中一張顯示嬰兒有氣胸,但未核對資料便以為該片屬於A,為A插入氣喉後因沒有氣放出來,才揭發該X光片是屬於B的。5.39.217.76" [/ P. O( n j3 ^) H
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驗血資料錯配打錯針
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! `( M5 F( U' I5 K: Z2 X* Z0 D5.39.217.76 另一宗烏龍事故是一名專科門診病人出院一個月後,返回醫院抽血,化驗報告指其鉀含量過高;由於報告印有他曾入住的床號,院方竟錯把報告送到病房,護士沒有核對,就交給一名實習醫生,實習醫生也沒核實病人身分,以為二十三號床病人鉀含量過高,為他注射葡萄糖酸鈣。
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有不願透露姓名的醫生說,為沒有氣胸的嬰兒插喉,肺部有機會被刺傷,造成不必要的創傷;有氣胸但沒有及時插喉的嬰兒,嚴重可出現呼吸困難及影響血液含氧量。至於院方若沒有為鉀含量過高的病人注射葡萄糖酸鈣,最嚴重可致心跳停止,而無辜被注射過量葡萄糖酸鈣的病人則會四肢乏力。
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, p5 u+ d, v$ J4 Q: h' g5.39.217.76 右眼手術做左眼
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第三宗事故涉及兩名接受激光治療的眼疾門診病人。A右眼有毛病,B左眼有毛病,治療前兩人有問題的眼睛均滴了眼藥水,令瞳孔放大。醫生X叫B入房做治療,A卻聽錯走了進去,醫生發現A左眼瞳孔沒有放大,為他滴眼藥水,發現他左眼視網膜退化,於是替左眼做了激光治療。至在另一個房間的醫生Y叫A入房接受治療,才發現出錯。7 h6 d' H' E) g& h; X' H$ L
& T) O+ t6 }( n 執業眼科醫生會會長周伯展說,醫生為病人進行激光治療時,可透過儀器知道病人視網膜有否退化,醫生最終為病人另一隻眼做治療,很可能該眼睛本身也有問題;但他說若激光不幸照在健康的眼睛,部分位置會一照即盲,部分位置則無大礙。
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剝牙多人經手最終脫錯
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《風險通報》還公布另外五宗事故:一名病人需要剝三顆智慧齒,手術由兩名牙醫操刀,但手術前核查卻由第三名牙醫、麻醉師和護士負責,結果一名操刀的牙醫剝錯了病人一顆牙齒。另一名病人接受癲癇藥物注射,注射應在特定時間才完成,醫護人員卻一開始便為他注射大劑量癲癇藥,令他出現中毒反應;其餘三宗是病情嚴重的病人在被送到手術室期間,流動呼吸機並未開啟,或呼吸機喉管鬆脫,但竟沒有被醫護人員發現。 |