由于便秘的病人多、易反复，多年来便秘的治疗在临床上一直是讨论比较多的话题，原因是便秘的治疗的效果不尽人意。我们在治疗便秘时往往追求消化道梗塞的缓解，不能从使用泻下、清热的框框里走出来，治疗的意识以清热、治标治标为主，忽视整体和远期疗效。tvb now,tvbnow,bttvb t/ u6 D+ a+ x. w# z
我个人认为便秘的中医治疗，从《伤寒论》开始有明确的症候、病机、治法和具体的方药以来喋喋不休，按说经过了两千多年的争鸣，应该不会存在很多临床问题了，可是临床上便秘治疗的远期疗效依然差是一个不争的事实。分析其故就在于没有认识到便秘是消化机能功能障碍的一个症状，而系统地认识、研究消化机能障碍产生的机理，导致治疗上就事论事，仅仅关注消化道梗塞的缓解，不仅远期疗效不好，反而变证多端。5 y. C8 G; p% Z) e
如果我们能系统地认识便秘，就会更多的关注便秘伴随症状的临床意义，从而整体地认识疾病。通过系统地认识便秘，会发现便秘者虽然大便干结，多伴有腹部程度不同的冰凉感、或是全身怕冷、厌食生冷饮食、疲乏无力等属于虚寒性质症状。按中医的整体观念去认识便秘，就会认为便秘是一个以虚寒为主疾病，治疗时需要温补，不去一味的清热、泻下；研究习惯性便秘者的治疗史，会发现他们绝大多数是经过时间长短不一的清热、泻下治疗后逐步形成了习惯性便秘，而且习惯性便秘的严重程度与清热、泻下治疗的强度和时间的长短呈正相关性。这不能不让我们既往对便秘的认识和治疗方法的正误产生质疑。
# J9 m! u, w; Y) D7 R) [5.39.217.76 临床上我们改变了对便秘的认识，以虚寒、气滞立论，予以温补、行气药为主进行治疗，在绝对禁用清热、泻下药的前提下，不仅缓解便秘的症状，整体的改善了消化机能、病人的全身健康状态，取得了更好的远期疗效。tvb now,tvbnow,bttvb& o) Z3 Y# S K' Q- D
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中医温补和胃的通便作用是通过整体调整胃肠道的功能，以正常人体消化的功能状态为标准，使消化道功能系统地、整体地改善，实现病态地排便转为生理性排便。也就是说这种治疗的目标不是简单地为了通畅大便，而是追求消化机能整体改善的同时大便通畅。多年来的临床实践证实这种治疗不仅通便作用近远期效果均好，而且其通便过程无附加痛苦，消化机能整体改善。tvb now,tvbnow,bttvb" Y, G, P6 w4 h" v5 d
而传统的通便则与温补和胃大相径庭，是利用苦寒中药对肠壁的刺激，引起肠管的收缩和蠕动增强，使粪便在肠道内停留时间缩短、快速通过；或是增加肠管内消化液的容积，使干燥的粪便软化变稀，从而使粪便通过肠管的阻力减小而容易通过排出。不难看出中医传统的通便因为所用的药物是苦寒泻下之物，它适合寒实证患者。临床上便秘的病人却是以虚寒证患者居多，病人在便秘的同时兼见脘腹冰凉、厌食生冷等生物特性属寒的症状，按中医学的用药规律具有这些症状时是不能使用寒凉药物的，这些症状往往被医生忽视。所以就造成了目前以清热泻火、通便药剂为主体的治疗格局。$ h- G1 Z( A" Y& z
温补和胃的治法正是看到了这一点，它认为便秘的存在就是消化道机能的异常，在治疗时更多地考虑这种症状存在的机制并治疗它，消化道异常消失则便秘去也，而不是去一味地通便。还有一点是患者能够感觉到的，就是温补和胃的通便与传统的效果不同，传统的通便在排便前和排便时有轻微的腹痛、下迫感，而温补和胃的通便在排便时无任何不适感。原因是肠管受到了刺激，而温补和胃的通便没有刺激肠管。公仔箱論壇' n' i% h0 X5 m7 `6 v
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说清热、泻下药治疗便秘是产生习惯性便秘的一个主要病因，可能很多人基于传统中医学说都不赞同这个说法，但是这确实是临床上的一个不争的事实。我观察到大凡习惯性便秘的病人，都有经过很长时间使用清热、泻下药治疗的过程。而且这些病人现在便秘的程度都比使用清热、泻下药治疗以前严重。习惯性便秘的形成，多是由当初一个不严重的便秘使用清热、泻下药治疗后，其程度逐步加重、对清热及泻下药治疗的作用日益不敏感后铸成的。所不同的是形成习惯性便秘过程的时间长短不一。
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& }1 Q+ O7 g7 {; M5.39.217.76便秘的温补治疗公仔箱論壇# D! P, e- B; k0 G& X% i3 f) k
便秘的中医治疗有二千多年的历史，其治疗方法大概从《伤寒论》开始辨证并组方以来，到后来丰富的多种治疗方法，基本上是把大便不通作为矛盾的主要方面，以泻火通便药物作为配伍的主要组成部分，再根据个体差异配伍补气、滋阴、温里等药物，便形成了名曰益气通便、滋阴通便、温里通便等不同的方剂。但是，这种治疗的效果究竟如何评价呢？& o/ u* x7 u4 t" z
我研究便秘的诊治概况时，看到现在的中医教科书及中医古医籍对便秘的论述、记载，症候的性质偏于实证，治疗方法以清热泻下为主，疗效为近期的通便效果，排便过程病人感到十分痛苦；而从临床的实际来看，便秘尤其是难治性便秘（包括习惯性便秘、药物依赖性便秘等）多发生在素体虚弱（气虚、阳虚）、或年老体衰、大病以后体虚者。更令人费解的是较难治疗的便秘病人都是经过各种资历的中医师的治疗，使用过多种方法治疗、病程较长、病人现在的病情都比最初严重为共同的特点。开始病人仅有轻度的大便艰难，如：无便意、排便不畅、腹胀或伴纳差，脘腹冰凉、疲乏无力；经过治疗后大便排解困难可有所缓解，不久仍然便秘，反复治疗后便秘的程度逐渐加重。表现为病人无便意的期限延长，往往在2-3天以上甚至8、9天以上。由于肠道中粪便堆积过多，出现腹胀难忍时才出现便意，如厕时感排解大便不仅时间更长，而且感到更加费力。许多人需借助泻下通便药辅助才能完成排解大便，粪便干燥或溏稀，伴纳差，脘腹冰凉、疲乏无力较前加重。中医学多年来对便秘的通下治疗处于“越通越不通，越治越不治”的状态。面对这种尴尬的局面我们反思“通下”的目的与“越不通”结果的因果关系，就会对以泻下通便为主治疗方法的科学性产生质疑。
( r j+ Z: R9 Y$ U公仔箱論壇我们复习中医藏象学醒悟到排解大便属于脾胃功能主宰。脾胃的主要功能是运化，对饮食物的消化吸收和输布，包括升清和降浊，升清与降浊是脾胃功能的两种相互关联的形式。脾气上升以升举清阳，输布水谷精微，维持正常的生理功能；胃气下降排泄糟粕，保持腑气通畅，进行正常的受纳水谷。升清得益于降浊形成正常受纳水谷的条件，吸取水谷精微，才能使脾气充足，升举清阳；降浊受益于脾气充足（提供的能量），完成排泄糟粕以保持胃肠的通畅。胃气下降的正常与否主要表现于大便排解的正常与否。中医学对便秘病机的论述过于简单，忽视了气的推动作用在维持正常排便及便秘发生中的意义。一方面没有提及胃气下降就是广义气所产生的一种具体的功能形式，即气（能量）转化为胃气下降、排泄糟粕的功能，这一过程需要消耗气，气虚时胃气下降、排泄糟粕的功能势必障碍，不能将糟粕正常地排出，导致便秘的发生；另一方面没有认识到便秘的发生与外感疾病一样，同样存在着“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，有未病先虚的因素。因此医生临症时不认为便秘就是虚证的症候，进行清热泻下治疗，使正气益虚而使便秘必然再现，反复的治疗最终把一个轻症的便秘变成难治性便秘。
3 h6 q2 g0 M( F; a公仔箱論壇中医治疗便秘以《伤寒论》的“胃家实”及泻下通腑为宗，后世医学家虽然对《伤寒论》的学术研究深入之极，并形成了伤寒学派和温病学派，但都没有认识到气的推动作用在维持正常排便及便秘发生中的意义，在治疗上侧重于便秘后形成病机的治疗，而没有针对形成便秘病机的治疗，可以说此前对便秘的诊治均是治标未治本。虽然便秘是每个医生频繁遇到的疾病，治疗的便秘是历代医学家精心研究的课题，终未涉及便秘的根本，造成目前便秘的治疗处于“越通越不通，越治越不治”局面是情理之中的事。
3 {; Z- U# l0 W' B% {5 Qtvb now,tvbnow,bttvb以往医生在诊治便秘时，总认为便秘是一个实证、热证的依据，也清楚泻下通便药会损伤正气，对伴随便秘出现的虚证症候认为与便秘是孤立的两个方面，辨证视为虚实兼证，进而采用攻补兼施的治法治疗，就认为是尽善尽美了。可是对病人经过辨证治疗后便秘却逐渐加重的结果，始终得不到一个合理的解释，也拿不出一个更好的办法来治疗，面对病人的痛苦医生十分茫然。, E# }5 K) C& q! s
其实从临床实际情况来看，临床上便秘病人所出现的症候，并不像中医教科书中所说的以实证为主，或开始是实证，经失治、误治后才出现虚证。当病人便秘时常常伴有腹胀纳差、脘腹冰凉、口中粘腻不清爽或口淡无味、喜热饮食、舌质淡白、舌体胖大有齿痕，舌苔厚腻色白或黄；或伴有腹胀疼痛、口干饮水后不缓解，便秘或便溏、消瘦食少、神疲乏力，畏食生冷或食生冷后不适、畏寒肢冷、恶心呕吐、呃逆泛酸、易感冒、感冒后不容易康复等症状，而极少见到热证的症候。分析其病机为脾胃虚寒，运化无力，糟粕内停，气机阻滞。其中口干为饮水后不缓解，属脾胃虚寒、气化失常、津液不能上承致；口中粘腻不清爽（口气臭秽）或口淡无味属脾胃虚寒、湿邪内阻之征，而多数病人难明其状叙述为口苦。这两个症状容易误认为是热证的症候，只要你知其故，详加询问鉴别就可明确其属性，经过分析、辨证就会认识到便秘就是一个纯虚寒证，应该说脾胃功能强健时是不会出现便秘的，脾胃的运化功能低下是便秘出现的先决条件。也就是说便秘的一开始，就必然伴有阳虚、气虚的症侯，而便秘就是脾胃虚寒、脾不健运的一个症候（消化机能功能障碍的一个症状），此说法更符合“正气存内，邪不可干；邪之所凑。其气必虚”发病学原理。
7 {9 Q4 ^. S3 S% ytvb now,tvbnow,bttvb针对病机拟温中益气，健脾化湿，行气导滞的治法。组方以附子、干姜配大剂量的黄芪、人参为主，辅以枳实、厚朴等。其治疗的效果经多年临床观察不仅近期大便通畅，排便过程无不适感觉，与使用清热泻下的通便过程有着本质的不同，远期疗效主要表现在消化机能、体能及对外邪的抵抗能力均得到改善。应该说这种治疗不是以通便为目的，它针对的是造成便秘的原因施治，属于标本同治，出现良好的远期效果就一定时必然的。
; Z- W# [& U2 @ `5.39.217.76典型病例：5.39.217.76# y6 |2 }+ [) d! M" Y1 ?% W
例1：王××，男，75岁，退休工人。2005年6月10日门诊。主诉便秘20余年，加重5年。患者于20余年前不明原因开始逐渐出现大便干燥，约1-3天1次，伴腹胀不适，就诊时医生给予“三黄片”口服。治疗后大便很通畅，但停服药物后不久大便仍然很干燥，排解艰难，随即再次服用“三黄片”仍有效。如此反反复复，逐渐感到“三黄片”的作用减弱直至无通便作用。先后服用过西沙必利、吗丁啉，中药麻仁丸、排毒养颜胶囊、芦荟胶囊、肠清茶及泡服生大黄、番泻叶等，最终均无效。近5年来大便渐渐溏稀，但排便很困难的，常常4-5天1次，蹲厕15-30分钟方可完成排便，明显感到无力排出大便。相关情况：畏寒肢冷、脘腹冰凉、厌食生冷、失眠且易早醒、疲乏无力，易受风寒而感冒，舌质淡白、胖大且有齿痕，舌苔白厚腻，脉沉无力。考虑病人虽然便秘，但有高龄、久病等虚证要素，有明显的寒象，病位在脾、胃、心、肺。辨证：脾胃虚寒、元气亏虚、脾不健运、胃肠气滞、心神失养、表虚不固。处方：附片、半夏、草寇、黄芪、人参、白术、薏米、枳实、玉片、鹿角霜、煅龙牡、琥珀（冲）、炙甘草。水煎服7剂后感疲乏无力明显减轻、大便时较前稍容易、早醒改善。考虑病情好转得以气虚状态改善为主，随仍以上方出入口服、生脉注射液40ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静点，每日1次。两周后大便3日1次，疲乏无力、早醒缓解。继续单独以上方出入治疗3月，大便每日1次，粪便软硬适中，其他症状均得到改善。5.39.217.764 v; T- w% u# x% _
例2：王×之母，系89岁老妪，外院骨科住院病人，2010年5月12日会诊。患者因下肢骨折术后卧床康复中10天未大便，腹胀难忍，矢气频繁、臭秽，清洁灌肠三次无果。平素大便5-7天1次，粪便干硬，排解特别费力，常需要开塞露纳肛辅助完成，伴纳少、厌食生冷、疲乏无力；腹X平片示：腹部可见少量游离气体，横结肠走向可见条索样阴影。诊断：不全性肠梗阻。刻诊：语声低微、表情痛苦、形体羸瘦、疲乏无力、脘腹胀大，舌质淡白，舌体胖大，舌苔白厚而腻，脉沉无力。辨证属脾胃虚寒，中气不足，推动无力，糟粕内阻，腹气不通。治以温中益气、健脾和胃、行气导滞，处方：附片、草寇、黄芪、人参、白术、薏米、枳实、玉片、炙甘草，水煎服，每日一剂。考虑到患者高龄、气虚的程度较重、粪便日久过于干燥等不利于排便的因素，当日给予温盐水（40℃）1000ml 结肠水疗、生脉注射液40ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉点滴，10小时后较轻松地排出大便，腹胀随之缓解。此后单服中药治疗3月，大便至今1-1.5天1次，排便轻松，粪便软硬适中，疲乏无力缓解，纳食增加。公仔箱論壇5 s1 Q0 F5 o: A$ O. p% ^2 R; ?
例3：刘××，男，65岁，退休教师，2000年4月27日就诊。患者因如厕时心慌、气短1年，晕厥1次而住内科治疗，既往有腔梗、心肌缺血病史，诊断①短暂性脑缺血；②腔梗；③冠心病、心功能3级。治疗后如厕时心慌、气短减轻，但大便仍然困难，3-5天1次，粪便干硬，大便后2-3天开始渐渐腹胀不适，由于恐惧排解大便时的痛苦，要求服中药治疗。追问病史：患者20年前因教学工作紧张，常常在有便意时放弃排解大便，渐渐出现大便干燥、排解不利，症状明显时就泡服适量番泻叶即可缓解。继之症状加重、服药的效果渐渐渐不明显，在医生指导下服用过许多中药泻火通便药（三黄片、黄连上清丸、四磨汤口服液、麻仁丸、苁蓉口服液等）及西药（吗丁啉、普瑞搏思、胃复安、大黄苏打、果导、开塞露），均在开始时效果很好，反复服用后效果渐减，最终无效。不仅便秘的程度越来越重，而且时常腹胀、疲乏无力、口干饮水后任然口干、畏寒肢冷、稍加活动即汗出恶寒，稍感风寒即感冒，感冒后不易康复。现在除继续服药外，大便前需要以开塞露纳肛才能完成排便。诊其面色苍白、肌肤冰凉、腹软平坦，舌质淡白、胖大有齿痕，舌苔白腻，脉沉无力。辨证属于脾胃虚寒、气不化津、中气虚弱、推动无力、糟粕中阻、胃肠气滞，气虚血瘀、心脑瘀阻。治以温运脾阳、益气和胃、行气导滞、活血通络。处方：附片、桂枝、草寇、黄芪、人参、白术、薏米、枳实、玉片、水蛭、川穹、赤芍、炙甘草，开水煎服，每日一剂。患者持方出入服药2月，加之每日固定时间如厕，服药2月后大便软硬适中，2天1次，排便时虽仍稍费力，但再无心慌、气短，口干、疲乏无力缓解，畏寒好转，感冒减少。 |
發表於 2013-4-27 02:09 AM
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