公院病人唇生瘡流血不止,警示免疫出問題;但醫護忽略病人的驗血報告,漏診後天性血友病,及後做白內障手術前,醫生疑又無查看病人記錄,其間病人脈絡膜下出血,終致其中隻一眼永久失明。% M) `1 ^" e$ v- J% U
有血液科醫生批評事件屬連環出錯,本可避免,如一早察覺並用藥,病人的後天血友病可根治。反之,若病人流血不止,隨時無命。
- x4 q1 e: F8 a% n3 S: S* s( Y醫局風險通報 首季7醫療事件tvb now,tvbnow,bttvb4 _" j) s- x3 Z- K! k1 W
醫管局新一期《風險通報》公布,公院今年首季共發生7宗醫療事件,包括4宗遺留醫療儀器於病人體內,及1宗錯誤位置施行程序個案。公仔箱論壇7 r' L' G% c! M5 d; h) M9 l
當中揭露一名病人早前因天皰瘡致嘴唇出血及有貧血情況,需送院接受跨專科治療。院方曾為患者進行血凝固測試APTT,亦指患者凝血時間較長,有出血風險,惟臨床醫護均無察覺。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。' U; t N0 b% ^. }$ a
該名病人接受治療後止血,惟4個月後需於另一公院進行白內障摘除手術。病人於手術期間出現脈絡膜下出血,需轉送病人本身所屬公院跟進,始發現有關APTT的檢測結果。5.39.217.76; [5 ?: K( h' {. J; `
患者最後確診患第8因子的後天血友病,同時因白內障手術出血,致其中一眼永久失去視力。報告批評,臨床醫護團隊只專注於自己的專科護理,亦無就血液化驗樣本有系統處理。
- H f6 B* X- F% n% v; s+ c' P就有病人被漏診患後天血友病,血液及血液腫瘤科醫生區永仁直斥事件屬連環出錯,而且錯誤可以以避免。他解釋,APTT檢測血液凝固速度的其中一個方法,多數檢出用以凝血的第8因子是否正常水平,「如低過正常(水平)就應醒水,病人有異常情況,包括做覆檢,及轉介血科跟進及確診。」
6 X5 o/ _* t! U; l$ w: \& u! X* k他又指,是次患者有天皰瘡屬自體免疫病,產生抗體攻擊皮膚及第8因子,因而致後天血友病;如獲及早治療,一般可完全康復,相反有機會於手術中流血不止而致命。
& h5 m- _/ r0 Q4 w+ O5.39.217.76區永仁直言,公院有病歷記錄互通系統,即使患者於其他醫院進行手術,負責醫生亦應先查看病人記錄,就會見到有關APTT檢測結果;區又指白內障手術本屬滴血不沾的手術,或因「手勢唔好」致脈絡膜下出血。
' }; `8 c4 X/ m/ a4 }+ e+ V0 c右肺有胸腔積液 被誤寫左肺
1 x+ Q7 v/ H3 ^% u. o公仔箱論壇另一名患肺癌的患者,因氣喘接受胸腔X光檢查,發現右肺有胸腔積液;不過負責醫生卻於病人臨床記錄以至病人同意書上,均誤寫左肺需進行抽取胸腔積液。tvb now,tvbnow,bttvb8 L" ?0 F q# N8 C" A. p
醫生及後於患者左肺兩度抽取肺液不果,及後再作胸腔X光檢查時,始確認患處於右肺,而左肺亦因兩度抽取肺液出現氣胸。報告斥醫護未有於整個程序,重複確認及證實患處,同時亦無循安全程序清單覆檢。 |