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[香港] 母嬰院未消毒儀器驗子宮頸 護士雙重錯累受害人需驗性病 衛署3周無公布

母嬰院未消毒儀器驗子宮頸 護士雙重錯累受害人需驗性病衛署3周無公布
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% g$ F! ~& _8 f8 C1 z2 s8 L5.39.217.76五旬婦人上月底在油麻地母嬰健康院做子宮頸抹片檢查,卻反招感染風險,事緣兩名護士雙重出錯,一人把未消毒的「鴨嘴鉗」放進盛載已消毒工具的盒,另一人沒發現該鉗未貼上消毒標籤,結果用了未消毒的鉗撐開陰道做檢查,連累受害人事後要做愛滋病及性病等檢查,既憂心受感染又感氣憤。事發已3星期,兩名涉違指引護士已被暫停相關職務,但衛生署並無主動公布事故。# m3 y. P1 [% _1 W4 ^$ E9 i/ J8 G5 }
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受害人表遺憾 公開事故促交代
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4 [* ~- V, w8 Q: l9 P- Ytvb now,tvbnow,bttvb受害人的家屬向本報投訴,受害人現年50多歲,本身沒有病,上月29日到油麻地母嬰健康院做例行子宮頸抹片檢查,當時由一名護士負責,沒有醫生在場,詎料翌日獲通知,指護士出錯用了未消毒的金屬鉗,要受害人接受抽血及子宮組織化驗,以確定有否感染肝炎、愛滋病及性病。她說,初步檢測無感染乙型及丙型肝炎,下周才知淋病及滴蟲等性病報告,而愛滋病因有空窗期,要3個月後再抽血化驗。
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她說,事故令受害人及家屬氣憤,亦對母嬰院醫護的不專業表示遺憾與失望,為免該院只悄悄做內部調查,然後悄悄地「close file」,故公開事故,要求向公眾交代為何出錯。
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一放錯盒一未看標籤 兩護士停相關職務公仔箱論壇& P8 P; Z: o# E) c% Q# T
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衛生署昨回覆,確認轄下油麻地母嬰健康院兩名護士涉違反感染控制指引,指引規定用過的不鏽鋼陰道窺器(俗稱「鴨嘴鉗」)須徹底清潔及抹乾,並放入消毒袋,經高壓滅菌器消毒後再貼上消毒標籤,放在特定位置。tvb now,tvbnow,bttvb) k) x+ I  ?. n5 S0 U

$ X, F1 n3 x4 v( P* Z0 W* j! s1 `8 R公仔箱論壇不過,負責消毒的護士錯誤把一個已清潔但未消毒的「鴨嘴鉗」放入收納已消毒鴨嘴鉗的盒子;負責做子宮頸檢查的護士,沒發現包裝上未有消毒標籤,便用該鉗做檢查。該署已即停兩人有關消毒的工作及職務,並為她們提供額外培訓和督導,待完成調查後不排除有紀律處分。對於有沒有其他人用過無消毒鉗,該署指今次是單一事件。
7 K3 y6 E0 g! W9 \9 iTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。 公仔箱論壇' R# U5 r, Y1 k% I3 ]& ~4 X6 E
衛生署﹕已檢討程序 查不到誰曾用
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8 x7 X9 a& U3 p2 t衛生署表示,已向該女士及其家屬解釋和致歉,但投訴人指涉事護士仍未道歉,不滿該署拒查涉事鉗子曾否被傳染病及性病病人所用。衛生署解釋,母嬰院沒為子宮頸檢查工具備存使用紀錄,故未能追查曾用該鉗子人士資料,但該鉗已清潔,用該鉗致感染傳染病風險屬低。為釋除疑慮,該母嬰院已安排輔導及跟進檢查,初步結果大致正常,署方已檢討相關程序,並再提醒所有健康院員工,務必遵守部門感染控制指引。9 `! V9 B+ C1 ~2 {

7 a# I7 f( U5 X! w, W5 |/ R- C! ftvb now,tvbnow,bttvb醫生﹕如污碗放鋅盆 不應出錯
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) V; F; H/ H" h( C/ m. S) hTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。威爾斯親王醫院婦產科部門主管張德康認為,今次是人為過失,因一時粗心大意及不應發生的錯誤令病人擔心,「未消毒的鉗要放在指定的桶,正如污穢的碗碟要放碗盆(鋅盆)一樣,是一般常識,不用特別指引」。他說,子宮頸抹片檢查是簡單程序,護士只要受過訓練便能勝任,此舉可增加她們的發展空間,現時公院、母嬰院及家計會都會由受過訓練的護士負責相關檢查。
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& T: ?9 o; h# A1 v; ?! {6 h% h: l彭鴻昌倡衛署公布標準看齊醫局
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關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌表示,此事涉及兩名護士疏忽,明顯是人為問題,以往公布的醫療事故多發生在公立醫院,較少於母嬰健康院發生,今次衛生署應如醫管局公布事故般徹底調查,檢討有否程序不足及醫護工作態度。$ A" x0 T5 F: j( ?$ Y
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至於該事故於上月29日發生,距今3星期仍沒有主動公布,至傳媒查詢時才證實,彭鴻昌認為衛生署無清晰公布事故的程序及準則,而今次事故涉及的檢查程序會入侵病人內膜,有一定風險,應當公布,建議衛生署向醫管局看齊,統一公布事故的標準。
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冷眼旁觀天下事  笑談細看風雲變
婦科醫生:感染風險未必高
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衛生署轄下的母嬰健康院護士錯用未消毒「鴨嘴鉗」做子宮頸檢查,有婦產科醫生指出,陰道有皮膚保護,即使接觸病毒也不會即時感染,但做子宮頸檢查時會用金屬製的「鴨嘴鉗」擴大陰道,又會以子宮頸刷刮取組織,兩者都會造成傷口,如未消毒「鴨嘴鉗」帶有病毒,便可能帶來感染風險。/ [) l3 r3 _% e/ F2 c8 [5 o- ~

& b/ I+ z4 O0 R# V6 K/ S5 b, ^( u6 t指陰道有皮層阻菌  鴨嘴鉗擦損風險低
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威爾斯親王醫院婦產科部門主管張德康指出,陰道接觸病毒不等於即時受感染,因陰道、子宮頸外的皮膚與身體其他表皮一樣,有多層鱗狀細胞,只是沒有長毛,這提供保護的皮層可令身體免受病毒及病菌入侵,但子宮頸通道屬單層細胞,較易受損。
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  M8 z+ r7 b. }4 |! C, j/ H公仔箱論壇子宮頸刷較大可能造成傷口8 s7 a; k0 U/ j& E6 z% j
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對於子宮頸抹片檢查有可能造成傷口,張德康解釋,檢查時會用子宮頸刷在子宮頸外及子宮頸通道的交匯處「轉幾轉」,此舉較大可能造成傷口,因此檢查後陰道可能會流出小量血液;此外,負責擴張陰道的金屬製「鴨嘴鉗」亦有可能擦損陰道,但這可能較小,因放鉗入陰道時一般會用潤滑劑。0 ?. g% f6 b2 J

% A+ Y: e( u& ^衛生署指被錯用的「鴨嘴鉗」已清潔,張德康指出,清潔可洗走上一病人留下的血液或黏液,萬一該病人帶有病毒,仍有可能殘留在鉗上,因始終未消毒,只是病毒量會大減。他認為錯用未消毒「鴨嘴鉗」檢查的女子受感染的風險未必很高,但為安全起見,仍要跟進檢查有否感染愛滋病等可經血液傳播的病毒。
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