威爾斯親王醫院早前發現四宗遺留紗布於產婦陰道事故,專家小組已完成調查,將於兩周內向醫院管理局提交報告。專家發現事件與監督不足有關,其中一名肇事的實習醫生不僅違反指引,又「創新」縫補傷口方法,負責監督的資深醫生卻不察覺。專家建議威院加強監督實習醫生,並要求產房嚴格執行用具點算機制,與手術室看齊。公仔箱論壇5 E4 M2 ~! N9 z1 j8 k
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其中三宗事故發生於六月,由一名實習男醫生經手,他現已成為註冊醫生,在其他公院任職;另一宗發生於七月,涉及一名四年經驗、正接受婦產科訓練的男醫生。專家小組已會見所有相關人士,據悉,實習醫生調派到婦產科前,曾因當值而缺席產婦縫補傷口課堂,之後由資深醫生監督他為數名產婦縫補會陰傷口,才安排他獨自處理。該實習醫生最初有按教授方法縫傷口,將紗布末端留於產婦陰道外,但他因視線受阻,加上將整塊紗布塞進陰道有效止血,竟自行改變既有做法,結果將整塊紗布塞進陰道後忘記取回。
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唯一公院無雙重點算
/ L' u% i, O. r* ?3 k# y實習醫生又將手術後點算使用過的紗布及手術用具,再簽名核實的程序,誤以為是簽名代表負責做手術,以致根本無人點算確保紗布數目無誤。而肇事的駐院醫生則憂慮剛出生嬰兒健康,一時分心,誤以為已點算紗布。 調查又發現,威院是八間設產科公院中,唯一沒有要求兩名醫護人員雙重核對紗布數目,只由醫生自行核實及簽名作實。 |