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[香港] 東區醫院 76 歲病人插錯鼻胃喉 實習醫生睇 X 光片判斷錯誤 一年兩宗同類醫療事故!

2024年10月10日週四
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5 A4 m% t8 H8 ^/ u: K, Wtvb now,tvbnow,bttvb東區醫院 76 歲病人插錯鼻胃喉 實習醫生睇 X 光片判斷錯誤 一年兩宗同類醫療事故公仔箱論壇( {* v: t/ M4 N& b6 h

, F% H4 E6 w* f* y4 Q+ e2 Q  o【Yahoo新聞報道】東區醫院今日( 10 日)公布一宗醫療事故,一位 76 歲男病人入院檢查,醫護人員錯誤將鼻胃喉放置在支氣管位置,惟實習醫生檢查X光片未有發現。5.39.217.76* }1 }/ P5 i3 ^6 A: P* `8 l3 p
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院方指,該名 76 診病人昨日入院準備於今日接受大腸鏡檢查,醫護人員昨日為病人放置鼻胃喉,以作餵食清潔腸道藥物,護士按程序為病人聽診及酸鹼測試,但未能確定鼻胃喉位置,因此安排X光檢查。
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一名實習醫生負責檢查該X光片,認為鼻胃喉位置沒有問題,指示護士可以餵食藥物。惟病人約一小時後,開始出現腹痛、氣束等情況,醫護人員即時停止輸注藥物,安排另一醫生檢查X光,發現實習醫生錯誤判斷鼻胃喉的位置,並未發現喉管放置在支氣管。
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& O( i5 G6 N: J3 t' W% V醫護人員立即安排為病人抽取肺部的藥物,但病人情況一度轉差,須轉送去深切治療部,醫護為病人接駁呼吸機及引流管等,至今日下午氧氣量已回復一半,血壓穩定,清醒回應醫護,預計未來兩至三日可以駁除喉管。
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院方稱,已就事件向家屬會面及解釋,並就事件向家屬致歉。$ e* Y" @- B& T* O2 b
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記者會上,院方被記者多次追問涉事實習醫生有否停職,院方則未有正面回答,重申相信事件是經驗問題,令實習醫生解讀有影響,未來會加強培訓,令他們掌握如何處理相關情況。5 g4 s# _5 y$ C6 T" v
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翻查資料顯示,伊利沙伯醫院 今年 6 月亦發生同類事故,一名 61 歲男病人的鼻胃喉被插錯至左肺支氣管,兩日後才被發現。事後根源分析委員會發現,實習醫生因為臨床經驗不足,未判斷喉管插在不正常的位置。
東區醫院七旬病人胃喉插錯支氣管 疑實習醫生判斷錯誤
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【Now新聞台】東區醫院一名76歲男病人被醫護人員錯誤放置鼻胃喉入支氣管,現時情況危殆,在深切治療部留醫;初步調查相信,事件是由於實習醫生錯誤解讀X光片,沒有發現鼻胃喉位置錯誤。5.39.217.76! _1 ]: {( V5 t* e9 h6 D( q
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一名76歲男病人周三入住東區醫院,準備周四進行大腸鏡檢查。院方因應他有吞嚥困難,早上為他放置鼻胃喉,護士按程序進行兩次測試,仍未能確定鼻胃喉是否在正確位置,再為病人照肺部X光。實習醫生查看X光片後,認為位置正確,可以開始餵藥。! S5 d8 f' W+ v( V

' h, c; w. [! a5 u; I/ {約1小時後,病人不適,感到腹痛及氣促等,醫護人員停止輸注藥物,再找醫生檢查X光片,發現鼻胃喉放置在支氣管,並立刻抽回病人肺部液體。病人情況一度轉差,需於深切治療部接受治療。$ f' R/ b: n9 N  A

- D& Q1 \; ?* N* a  |4 I; }; e' B院方指,病人現時仍然危殆,但有好轉跡象,預料未來兩三天可以為他拔除喉管,又為實習醫生錯誤判斷X光片引致事件致歉,但指實習醫生有培訓。
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/ X0 Y8 |1 T& Q2 I公仔箱論壇港島東醫院聯網總監蘇潔瑩:「實習醫生不是獨立自己工作,基本上我們在病房、醫院裡提供服務是一個團隊,所有同事一起參與治療病人的程序,所以這個同事,我們現在對他而言,他今次的解讀錯誤可能因為是臨床經驗不足,我們對他最重要的是有足夠的督導,我們這方面一定會加強。我們的護士在今次事件中,其實他們是跟足指引進行。」tvb now,tvbnow,bttvb. X; o& S, {- ^6 x0 }) E$ b

' r% R$ T& A8 a" ]伊利沙伯醫院6月也曾發生為61歲病人錯誤放置鼻胃喉入支氣管事件。東區醫院強調,有落實根源分析委員會的改善措施,以X光肺片判斷位置。
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港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞:「實習醫生看完後,可以找高級醫生或有經驗醫生確認他的判斷,所以有多方情況,這個實習醫生在判斷上有差異。」
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院方表示,會就是次事件成立根源分析委員會,提出改善建議,預計8星期內提交報告。
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