瑪麗醫院最精銳換心團隊遇上最黑暗的一天。團隊因救人心切，一時疏忽調亂AB與A型受贈關係，將去世病人捐出的AB血型心臟錯誤移植予病情危急的五十八歲A型血女病人，為本港醫療史上首宗換錯器官。團隊已為女病人洗血及加重抗排斥藥，病人暫時心臟功能穩定，但可能隨時出現嚴重排斥。瑪麗醫院行政總監兼醫管局港島西醫院聯網總監陸志聰昨承認涉人為疏忽，將盡快成立調查委員會調查事件原因。食物及衞生局局長高永文形容事故嚴重，要求院方盡力照顧及治療病人，並希望事故不影響公眾對器官捐贈的支持。
* O$ V* @+ e- F/ G( o: ~tvb now,tvbnow,bttvb「第二次核對係由我負責做，我知道一個（受體）係A，一個（捐贈者）係AB型血‥‥‥我冇解釋得到嘅理由，當刻錯過咗察覺問題嘅機會。」瑪麗醫院心胸外科主管區永谷昨交代換錯心經過，坦然承認犯錯。葛量洪醫院心臟內科主管范瑜茵強忍淚水解釋，女病人患末期心臟衰竭，本月初轉到葛量洪醫院，心功能極差，不宜植入人工心臟，遂安排輪候換心。本周一院方獲悉有去世病人捐心，當時確知捐贈者血型為AB，整個團隊救人心切，混淆了受贈血型也不察覺：「女病人好危殆，如果唔換心可能得番一星期命，但我哋忽略咗A型血可以移植畀AB型血，但AB唔可以畀A。」手術中途，沒參與手術的一名葛量洪醫院護士突然醒覺捐贈者與病人血型不脗合，立即打電話通知，惟手術已近尾聲。手術室內的區永谷立即展開補救治療，包括洗血及增加抗排斥藥，女病人目前用呼吸機及注射強心針，暫時心臟功能穩定，但未來數日或數星期仍可能隨時急性器官排斥。
. ~: S) D8 u$ ^. Q$ F5.39.217.76范瑜茵欲救最危急女病人范瑜茵強調，血型一直是輪候心臟移植名單中最關鍵考慮，名單有兩人為AB血型，均已安裝人工心，情況較穩定，毋須住院，加上捐贈者有高血壓及心肌肥厚，未必適合移植予兩人，故團隊立即想起最危急的五十八歲女病人。5.39.217.769 p8 t3 F( h+ j" K& ~9 N
范瑜茵對浪費捐贈者心臟深感抱歉。區永谷指換心前有兩次核對機會，首次是兩位醫生及一位護士往伊利沙伯醫院取心臟，手術前再由操刀醫生核對病人排板及捐贈者血型：「我甚至讀咗（資料）出嚟。」可惜仍未能發現錯誤。tvb now,tvbnow,bttvb! L4 q1 H$ [% C$ P {$ p
陸志聰表示，所有參與移植手術的醫護人員都是受查對象。院方已數度會見女病人家屬、捐贈者家屬致歉。范、區兩名主管犯錯會否暫停職務，他回應屬單一事件，醫院服務會維持正常，並會加強器官移植安全措施。
3 x" h6 g) b' u- H4 x醫管局全面調查事故成因香港大學外科系主任盧寵茂、外科系肝臟外科主任陳詩正及負責腎移植的瑪麗醫院泌尿外科顧問醫生姚銘廣昨亦旁聽記者會。盧寵茂認為，區及范為資深醫生，出錯已令他們及團隊很難受，他得知范瑜茵為手術通宵準備，相信團隊真心想幫病人。他個人認為，血型配對是常識，無奈發生錯誤：「ABC咁簡單，割左腳唔會變割右腳，偏偏成個團隊就係冇ring the bell（響起警號睇唔到）。」他期望器官移植處理工作日後能更集中。
8 E! `$ h) l8 T3 \* g1 D2 [2 ktvb now,tvbnow,bttvb食物及衞生局局長高永文昨表示事故嚴重，器官移植需經多重資料核對程序才可進行，醫管局需深入全面調查。他促請該局盡快找出事故成因，避免同類事件重演。病人組織「關心您的心」促請醫管局及瑪麗醫院徹底調查事故，向公眾交代詳細報告。
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) y f t' ^5 F* f6 E公仔箱論壇瑪麗醫院的換心團隊交代出錯經過，對事件致歉。& q% j% @; r/ Z3 x: T; L b
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神色哀傷! @ t( G5 e/ h
范瑜茵
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# L8 j' N6 p# r3 z- d黯然認錯
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1 Q, J$ u; n5 c. Etvb now,tvbnow,bttvb發現換錯心經過示意圖
( g2 c+ q }- L+ [7 g0 O公仔箱論壇瑪麗醫院為五十八歲危急女病人進行換心手術
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- `$ w/ @- T0 E/ E# s. a- Utvb now,tvbnow,bttvb葛量洪醫院護士察覺血型不脗合，立即通知瑪麗醫院
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發表於 2013-5-23 07:51 AM
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