公 立 醫 院 藥 房 從 點 收 、 再 包 裝 及 覆 核 藥 物 三 大 程 序 出 現 一 條 龍 失 誤 ， 懷 疑因 此 導 致 一 名 病 人 死 亡 。 東 華 醫 院 藥 房 早 前 點 算 藥 廠 送 抵 的 一 批 治 療 癲 癇 症 藥 丸 時， 竟 沒 有 發 現 藥 丸 顏 色 不 同 、 屬 不 同 劑 量 ， 將 60mg （ 毫 克 ） 誤 當 30mg ， 照 樣 收 貨。 之 後 負 責 包 裝 藥 物 及 覆 核 資 料 的 員 工 也 疏 忽 沒 有 察 覺 ， 導 致 六 名 病 人 服 用 了 共300 粒 劑 量 高 一 倍 的 藥 物 ， 其 中 一 名 70 歲 老 婦 前 日 死 亡 。5.39.217.764 u* o" @ P1 _$ ?
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病人 服 食 劑 量 超 倍 的 藥 丸 是 治 療 癲 癇 的 苯 巴 比 妥 。 據 悉 ， 東 華 醫 院 早 前 向 藥 廠 訂 購 三大 樽 、 每 樽 1,000 粒 的 30mg 苯 巴 比 妥 。 但 上 月 中 藥 廠 送 貨 時 ， 其 中 一 樽 卻 是 60mg的 苯 巴 比 妥 ， 藥 樽 上 也 標 明 60mg ， 但 當 時 負 責 點 收 藥 物 的 藥 房 配 藥 員 ， 竟 沒 有 發現 藥 物 有 問 題 ， 照 樣 收 貨 。 5.39.217.763 h. Q8 Q( F1 @4 z( S9 e* Z, x9 h
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上 月 17 日 ， 藥 房 配 藥 員 將 藥 丸 再 包 裝 ， 由 大 樽 倒入 細 樽 並 貼 上 標 籤 ， 雖 然 兩 種 藥 丸 均 是 圓 形 及 大 小 相 若 ， 但 30mg 藥 丸 是 青 綠 色 的， 而 60mg 的 則 是 粉 紅 色 ， 配 藥 員 當 時 並 無 察 覺 有 異 ， 並 在 藥 樽 上 標 上 30mg 苯 巴 比妥 。 負 責 覆 核 資 料 的 初 級 藥 劑 師 也 沒 有 察 覺 ， 結 果 問 題 藥 流 出 病 房 。/ E) H& {7 H1 M7 m, Y
& y, \ z8 l0 d+ S公仔箱論壇歐 化 姊 妹 公 司 送 錯 藥TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。, w4 O) e7 Y6 I. `; }$ |6 J
, t4 f7 a5 |& O, S7 I: ^東 華 醫 院& B. j% m4 A3 Z. `) z6 J \
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醫護 人 員 將 實 際 是 60mg 的 苯 巴 比 妥 ， 分 配 予 六 名 住 院 病 人 ， 令 他 們 服 食 劑 量 較 所 需高 出 一 倍 。 有 關 病 人 分 別 是 三 男 三 女 ， 年 齡 介 乎 34 歲 至 78 歲 ， 各 人 服 藥 一 星 期 至約 三 星 期 ， 共 吃 了 300 粒 。
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本 月 8 日 藥 劑 部 進 行 例 行 檢 查 藥 物 時 ， 赫 然 發 現所 謂 30mg 的 苯 巴 比 妥 顏 色 有 異 ， 遂 立 即 覆 查 ， 其 後 證 實 有 關 藥 丸 實 是 60mg ， 而 非藥 樽 標 示 的 30mg 。 tvb now,tvbnow,bttvb7 U9 C3 U7 a) L/ H
% r, \* E1 H: [3 j! ? D4 M3 hTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。東 華 醫 院 發 言 人 表 示 ， 初 步 調 查 相 信 是 包 裝 過 程 出 錯 ， 本月 9 日 已 向 所 有 病 人 及 家 屬 解 釋 事 件 及 致 歉 ， 並 為 所 有 病 人 檢 查 ， 當 時 所 有 病 人 健康 沒 有 受 影 響 。 直 到 本 月 10 日 早 上 ， 其 中 一 名 留 醫 逾 半 年 的 70 歲 腦 外 科 女 病 人 逝世 ， 她 過 量 服 藥 達 一 周 ， 醫 院 已 將 個 案 交 死 因 裁 判 庭 跟 進 ， 其 餘 病 人 情 況 穩 定 。
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0 }* `6 F4 m R' x7 |tvb now,tvbnow,bttvb出錯 的 員 工 目 前 仍 在 上 班 ， 但 不 能 單 獨 工 作 ， 需 接 受 密 切 監 督 。 東 華 醫 院 會 成 立 專 責小 組 調 查 事 件 ， 於 六 至 八 星 期 內 完 成 報 告 ， 如 發 現 有 人 為 錯 誤 ， 會 根 據 人 事 紀 律 程序 處 理 。 對 於 為 何 延 遲 三 日 才 公 佈 ， 發 言 人 只 稱 調 查 需 時 ， 有 病 人 不 幸 死 亡 後 ， 已即 時 公 佈 事 件 。
7 @9 c, V/ W9 ?9 nTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。
& G, R; S. }0 J$ y# B0 k- |' u據 悉 ， 今 次 送 錯 藥 的 是 新 科 製 藥 有 限 公 司 ， 該 公 司 是 曾 生 產藥 物 含 毛 霉 藥 嚴 重 超 標 的 歐 化 藥 業 的 姊 妹 公 司 。 不 過 ， 東 華 醫 院 繼 續 使 用 該 公 司 的藥 物 。 TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。! Q$ x" c' f! v) z
% S2 ^% V/ h1 I, x5 e V% r! s& @5.39.217.76有 公 立 醫 院 藥 劑 師 表 示 ， 配 藥 員 點 收 藥 物 有 一 定 程 序 ， 要 檢 查 藥 名 、份 量 、 有 效 日 期 、 成 份 、 批 次 、 數 量 及 註 冊 編 號 ， 但 不 會 打 開 藥 樽 檢 查 藥 丸 ， 因 胡亂 開 啟 藥 樽 ， 有 機 會 令 藥 物 受 污 染 。 配 藥 員 預 先 包 裝 藥 物 後 ， 要 在 藥 樽 外 寫 上 標 籤， 之 後 初 級 藥 劑 師 覆 核 已 包 裝 的 藥 物 時 ， 只 覆 核 標 籤 ， 不 會 再 檢 查 藥 物 。 tvb now,tvbnow,bttvb5 p3 ?; y3 H; |
5 r/ C0 Y% ]0 W: H, s, s藥學 會 會 長 鄺 耀 深 表 示 ， 醫 院 管 理 局 沒 有 使 用 60mg 的 苯 巴 比 妥 ， 相 信 私 營 市 場 也 很少 使 用 ， 事 件 明 顯 是 人 為 疏 忽 ， 以 及 員 工 的 工 作 心 態 機 械 化 所 致 ， 「 佢 哋 以 為 無 可能 有 60mg ， 睇 咩 都 係 30mg ， 以 為 唔 會 出 錯 。 」 他 指 前 線 人 員 應 時 刻 加 強 警 覺 性 ，「 要 知 道 市 場 上 仲 有 呢 隻 藥 。 」 藥 廠 也 需 為 「 執 錯 貨 」 負 責 。
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議 員 促 訂 立 清 晰 罰 則 9 n- M1 T0 t9 D3 ?
立法 會 議 員 鄭 家 富 稱 ， 事 件 令 人 氣 憤 及 不 可 接 受 ， 「 香 港 醫 療 制 度 已 經 不 停 亮 起 紅 燈， 人 命 冇 嘢 可 以 補 償 到 。 」 他 指 政 府 應 盡 快 成 立 醫 療 申 訴 專 員 設 立 清 晰 罰 則 ， 才 能提 高 員 工 警 覺 性 ， 否 則 只 會 錯 完 又 錯 。 , ?6 ]' u$ _( G
; A8 E$ `7 \ @: U5 I1 O5 e署 理 食 物 及 衞 生 局 局 長 梁 卓 偉 對 於 再 發 生 藥 物 事 故 表 示 極 度 遺 憾 ， 對 在 死 者 及 家 屬 致 以 最 深 切 慰 問 。
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東 華 醫 院 派 錯 藥 示 意 圖
3 D6 U2 Y. X2 \0 z u: c TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。% P# l) ~/ `* V) n. N
1) 藥 廠 原 應 向 東 華 醫 院 供 應 三 大 樽 、 每 粒 30mg 的 苯 巴 比 妥 ， 但 其 中 一 樽 錯 送 60mg ； 藥 房 配 藥 員 點 收 時 未 察 覺 ， 照 單 全 收公仔箱論壇8 X* k2 r" \" v
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& a% t% V! E3 a& E2 J; _' r公仔箱論壇2) 配 藥 員 將 藥 丸 由 大 樽 裝 入 細 樽 時 未 發 現 有 問 題 ， 更 將 60mg 藥 丸 標 籤 為 30mg ； 負 責 覆 檢 的 初 級 藥 劑 師 也 沒 發 現 出 錯2 G6 c/ Z& T1 g6 F' ^9 ^, N- H
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3) 護 士 向 六 名 病 人 錯 派 60mg 藥 丸 ， 其 中 一 人 後 來 死 亡5.39.217.764 }# J/ p, i$ R+ I
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7 [. K$ h* e( H) n8 t公仔箱論壇4) 醫 院 藥 房 進 行 例 行 檢 查 ， 發 現 藥 丸 顏 色 有 異 ， 揭 發 事 件
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- `; g& o" q* |* w公仔箱論壇資 料 來 源 ： 醫 管 局: G# [8 d% O- c- J& H. F3 T8 ~
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醫 管 局 近 期 藥 物 事 故
+ u1 c5 e* H/ I0 i! y; R; m: ]tvb now,tvbnow,bttvb日 期 ： 4 月 7 日 ]& Q1 [+ V$ K9 a+ U9 n: D
事 故 ： 藥 物 入 口 商 萬 聯 行 非 法 出 售 70 萬 粒 未 註 冊 安 眠 藥 「 白 瓜 子 」 公仔箱論壇! ?) x. J; Z7 U/ F! f) t' a
善 後 ： 衞 生 署 向 警 方 備 案
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6 [8 U' W4 Y G公仔箱論壇日 期 ： 4 月 6 日
: v9 R& P# D. Y' V5 ^8 s( C, d5.39.217.76事 故 ： 諾 華 藥 廠 自 揭 眼 藥 膏 Cortiphenol H 註 冊 過 期
" L* ?! K2 e% ^+ s2 s善 後 ： 衞 生 署 回 收 逾 萬 支 眼 藥 膏 5.39.217.76) c) z, B( k( Z" |3 x( U3 L/ x/ u
; C9 Y7 N' d2 ]2 f4 E+ D日 期 ： 4 月 5 日
- t. M: E1 Z ?# n/ e; s公仔箱論壇事 故 ： 聯 合 醫 院 發 現 使 用 10 多 年 的 人 造 淚 水 「 活 視 康 」 未 有 註 冊
# }0 t- B) X- G e7 }: w$ I善 後 ： 衞 生 署 指 令 藥 廠 進 行 回 收 公仔箱論壇1 E+ d6 p# J; ~5 j- v9 S9 Z
# r; e/ ]8 S1 f2 X& N. J日 期 ： 3 月 22 日
* W6 v; @# K1 q. ], {TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。事 故 ： 油 麻 地 賽 馬 會 分 科 診 所 派 發 過 期 咳 藥 水 ， 揭 發 該 診 所 及 伊 利 沙 伯 醫 院 曾 將 過 期 咳 藥 水 派 發 予 10 多 名 病 人 tvb now,tvbnow,bttvb0 k/ I. W$ A# h' v
善 後 ： 院 方 致 歉 及 安 排 換 藥 ， 兩 名 藥 房 員 工 涉 人 為 疏 忽 ， 被 口 頭 警 告 $ Y& T+ i4 Z; t2 L
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日 期 ： 日 期 ： 3 月 22 日
# @/ }9 K( s5 B1 J9 w1 V事 故 ： 瑪 麗 醫 院 揭 發 一 批 由 大 塚 製 造 的 100 毫 升 注 射 用 淨 水 ， 實 際 容 量 較 標 籤 多 出 30 毫 升
) s' z! B# T& A; k善 後 ： 藥 廠 即 時 回 收 有 問 題 產 品 # s0 @/ A, b, E. m- Q l/ X0 N
) b7 Y, Y- r/ c X公仔箱論壇日 期 ： 3 月 19 日
( b+ \8 W! N& G; Z8 jTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。善 後 ： 源 輝 貿 易 的 消 炎 止 痛 藥 有 效 日 期 不 符 ， 且 涉 非 法 包 裝 4,000 多 樽 抗 抑 鬱 藥 「 阿 米 替 林 」 ， 並 已 發 送 至 公 私 營 醫 院
2 S5 x3 `3 ~$ h# r/ w8 F( H6 bTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。善 後 ： 兩 名 源 輝 貿 易 職 員 被 捕
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9 m/ d# E4 y/ d# [- z, b公仔箱論壇日 期 ： 3 月 16 日
5 G( r6 I. P CTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。善 後 ： 醫 管 局 向 琪 寶 製 藥 訂 購 未 註 冊 的 糖 尿 藥 「 甲 福 明 」 ， 並 分 發 予 近 400 病 人 4 G! E+ `+ m8 H2 T4 z; @4 T% I0 H
善 後 ： 醫 管 局 安 排 換 藥 5.39.217.76% h' l$ \5 k6 }: |9 m
' m* L; I2 I# r* \9 J) i% stvb now,tvbnow,bttvb日 期 ： 3 月 12 日 tvb now,tvbnow,bttvb) U2 x8 |: m0 B9 O
善 後 ： 萬 輝 藥 業 偷 步 回 收 多 種 有 效 日 期 出 錯 的 藥 物 ， 衞 生 署 調 查 發 現 涉 及 216 款 藥 物
7 ?! d; |+ m3 ~1 O0 z9 ltvb now,tvbnow,bttvb善 後 ： 藥 廠 製 藥 牌 照 暫 停 一 個 月
4 M3 n- ?8 j, Y3 g! R+ A7 XTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。$ u0 b4 R ]; X. T
日 期 ： 3 月 6 日
8 c2 z3 x0 v$ U) U/ `5.39.217.76善 後 ： 港 大 發 現 四 批 痛 風 藥 「 別 嘌 醇 」 毛 霉 菌 含 量 超 標 百 倍 ， 或 與 多 名 血 癌 病 人 死 亡 有 關
3 [7 ] J4 `9 V! y+ z- a# t( u善 後 ： 醫 管 局 即 時 停 藥 及 安 排 約 40,000 名 病 人 換 藥
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. l* N8 V) e4 W. mTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。 $ x: N! V( d& L, k3 v
30mg 的 苯 巴 比 妥
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發表於 2009-4-12 07:44 AM
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