北區醫院發生嚴重醫療事故,一名84歲女病人被錯誤輸入高出處方劑量24倍的嗎啡,事發五小時後死亡。醫管局成立調查委員會調查,預計八星期完成報告。
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% E( H2 N0 U" |! C/ \5 S一名84歲患有末期黑色素瘤的女病人,星期三因為肚痛被轉送至北區醫院外科病房留醫。病人經X光檢查發現腸臟穿破及滲漏,院方稱她的情況當時已十分危殆,家人同意病人接受紓緩治療。
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/ N7 `, K" _2 n% x9 e$ c由於病人劇痛,醫生為病人處方每小時3.3毫升的嗎啡液,以及處方營養液補充水分。及後營養液用完,病房護士安排一名學護協助更換。這名學護把新樽掛上輸液架,並調校輸注劑量時,誤把旁邊的嗎啡液劑量調校儀器,調校至每小時83毫升,相等於28毫克嗎啡。約一小時後,嗎啡液用完發出提示聲,病房護士才發現出錯。5.39.217.76+ L1 ~4 O: Z M0 f: S$ [% `
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院方指,病人事發後血氧飽和度一直維持在95%的正常水平,護士亦通知主診醫生跟進,但病人最終在事發五小時後死亡。院方向家屬道歉及致以深切慰問,個案會轉交死因裁判官跟進。
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護理學教授李國麟認為,更換藥物不能單由一名學護負責。醫院藥劑師學會會長崔俊明則指,嗎啡劑量雖然超出醫生處方,但仍然未到末期病人的使用上限,病人的維生指標也沒有異常。 |