標題:
公院事故頻頻又爆開錯刀遺導線紗布醫生搞錯位割錯腰椎
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作者:
nt1972
時間:
2010-1-29 05:31 AM
標題:
公院事故頻頻又爆開錯刀遺導線紗布醫生搞錯位割錯腰椎
醫院管理局在新一期《風險通報》披露三宗脊椎節數錯誤手術個案，三宗手術在完成後才發現出錯，不但要在正確位置上重做椎間盤切除及融合手術，更要面對後遺症；公立醫院過去兩個月則發生三宗手術後遺留導引線及紗布物料在病人體內，其中一人更於六日後才發現。
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首宗脊椎節數手術錯誤個案的病人因脊椎狹窄，須在第四及第五節腰椎進行椎間盤減壓及脊椎融合手術，但醫生事後發現錯誤在第三及第四節腰椎進行手術。另外兩宗個案病者則患有椎間盤突出，須切除第四及第五節腰椎並進行融合，結果醫生卻分別在對下一節及對上一節脊椎做手術。
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未有核對 X光造影
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一名病人進行髖關節造型手術後，紗布遺體內。
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三名病人手術前曾接受X光造影確定位置，而醫生在手術後再進行造影方發現出錯，再為三人在正確位置重做手術，影響病人康復，第三名病人曾出現一隻腳麻痹。局方指病人的身體結構差異及醫護人員未有比較手術前及期間的造影，是出錯原因，建議日後加強核對手術位置，並向病人解釋風險。腦外科專科醫生藍明權引述外國文獻指，脊椎節數手術錯誤的發生率低於 1,000分1，因脊椎關節較多，每節相距半吋，或會偏差一節，故手術期間若有懷疑應立即造影確定。他指，正常的椎間盤被切去，會增加骨與骨的磨擦，出現骨痛及骨刺的機率較高，若將正常脊椎融合，則會加快其他脊椎關節勞損， 5年至 10年內出現退化的風險也因此提高，有關病人應長期接受監察。
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累病人誤飲漂白水《風險通報》又提及三宗醫護人員在介入程序或手術中，將導引線或紗布物料遺留於病人體內個案。被遺留紗布物料在股骨內的病人同意不再以手術取出紗布。兩名需插入靜脈導管的深切治療部病人，分別於四至六日後才被發現留有導引線，當局建議制訂安全步驟，確保收回導引線。另一宗罕見事故則是服務助理使用漂白水為病人清潔器皿，卻未有通知他人，病人誤以為漂白水是清水而飲用，事件由另一名服務助理發現。
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醫管局通報過去兩月醫療事故
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事故：脊椎節數手術錯誤
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宗數： 3宗事故：遺留紗布物料在病人體內
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宗數： 1宗事故：遺留導引線在病人體內
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宗數： 2宗事故：病人自殺 宗數： 4宗*
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事故：病人飲用清潔器皿用的漂白水
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宗數： 1宗*為過去 6個月數據
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資料來源：醫管局《風險通報》
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醫護人員為兩名病人插入靜脈導管後遺下導引線。
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