伊利沙伯醫院發生調錯嬰兒事件,幸得其中一位母親及早發覺起疑,醫院迅即調查,得以嬰歸原母。護理人員本已不應該替嬰兒錯戴身分識別腳環,而連續幾更的護士竟然也沒有發現錯誤,顯示就算醫院定出多重關卡防範錯調,在醫護人員掉以輕心的情況下,仍然會集體出錯。% D- P r3 _, ~$ J
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事件中的兩對夫婦,連續幾天錯抱別人的女兒,當作自己的骨肉,確是啼笑皆非。不過,相對於三十多年前同類事件的主角周姓夫婦,把別人的孩子撫育至而立之年,才偶然因血型不同,而追查出當年兒童院或醫院錯調嬰兒的真相,今次事件已算極速解決。幸而周國賢一家獲悉真相後仍親情未變,只是周國賢至今仍未找到自己的親生父母,而他的養父母也找不到自己親生骨肉的下落。tvb now,tvbnow,bttvb3 ?' m* r+ U& e, f
+ I9 z9 @ ?2 R公仔箱論壇機制成敗靠工作態度 ' O( }) q k, Z( j8 H x( b2 K/ p0 x' k
三十多年了,公立醫院由直屬政府部門轉歸醫院管理局,無論管理、資源和科技都大幅改善,有嚴密的病人身分識別機制和技術,卻仍然發生了同樣的錯誤。5.39.217.76( c- \0 C2 i6 Z+ v
3 y3 ^ P$ j5 {# L/ i/ C6 W 醫管局經過初步調查,已經否定了事發時,產房及產後病房人手不足導致忙中有錯。換言之,是職員疏忽替兩名女嬰戴錯腳環放錯,而且每一更的護士都有疏忽,原因是醫院規定每更護士都要核對嬰兒手環及腳環的資料是否一致,奈何連過四、五更都沒有護士發現,到其中一名母親發覺「女兒」手環鬆脫,檢視腳環發現竟印着另一個母親的名字,才揭發錯誤。 2 W- X4 u" c/ z6 a2 M5 b: a7 K; f5.39.217.766 t( C( _/ W6 f1 }- [) k+ B Q" P
由此可見,事件牽涉到並非單是個別人員的疏忽,而是整個病房的護理人員的工作態度。可能是大家都覺得機制萬無一失,不會發生錯調嬰兒事件,結果掉以輕心,集體疏忽,應驗了「凡能出錯的,終歸會出錯」的墨菲定律(Murphy's Law)。這種心態,未必只存在於伊院婦產科病房。( L) ]% A4 m& j, K `/ D( i
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