標題:
錯調嬰兒揭發集體疏忽
[打印本頁]
作者:
vesuvius
時間:
2009-8-19 10:57 AM
標題:
錯調嬰兒揭發集體疏忽
伊利沙伯醫院發生調錯嬰兒事件，幸得其中一位母親及早發覺起疑，醫院迅即調查，得以嬰歸原母。護理人員本已不應該替嬰兒錯戴身分識別腳環，而連續幾更的護士竟然也沒有發現錯誤，顯示就算醫院定出多重關卡防範錯調，在醫護人員掉以輕心的情況下，仍然會集體出錯。
6 L) G; k' v1 _* ?7 E! C- z9 etvb now,tvbnow,bttvb
/ \ T# o3 t3 U5 W9 H" }- h
事件中的兩對夫婦，連續幾天錯抱別人的女兒，當作自己的骨肉，確是啼笑皆非。不過，相對於三十多年前同類事件的主角周姓夫婦，把別人的孩子撫育至而立之年，才偶然因血型不同，而追查出當年兒童院或醫院錯調嬰兒的真相，今次事件已算極速解決。幸而周國賢一家獲悉真相後仍親情未變，只是周國賢至今仍未找到自己的親生父母，而他的養父母也找不到自己親生骨肉的下落。
0 ]/ z! m# P2 M& G: a
公仔箱論壇- A- z, |0 _' X6 ?& A n/ D5 g
機制成敗靠工作態度
% q4 l0 `& j- t3 Y0 u
3 G) O m, {. A, A
三十多年了，公立醫院由直屬政府部門轉歸醫院管理局，無論管理、資源和科技都大幅改善，有嚴密的病人身分識別機制和技術，卻仍然發生了同樣的錯誤。
5.39.217.766 f0 N: J6 p. t' v+ k
tvb now,tvbnow,bttvb" L9 z* M% E F/ N
醫管局經過初步調查，已經否定了事發時，產房及產後病房人手不足導致忙中有錯。換言之，是職員疏忽替兩名女嬰戴錯腳環放錯，而且每一更的護士都有疏忽，原因是醫院規定每更護士都要核對嬰兒手環及腳環的資料是否一致，奈何連過四、五更都沒有護士發現，到其中一名母親發覺「女兒」手環鬆脫，檢視腳環發現竟印着另一個母親的名字，才揭發錯誤。
% R! S5 r5 i# ^- `* A+ h5.39.217.76
5.39.217.768 `. T# T2 [2 `! P- S4 |3 c
由此可見，事件牽涉到並非單是個別人員的疏忽，而是整個病房的護理人員的工作態度。可能是大家都覺得機制萬無一失，不會發生錯調嬰兒事件，結果掉以輕心，集體疏忽，應驗了「凡能出錯的，終歸會出錯」的墨菲定律（Murphy's Law）。這種心態，未必只存在於伊院婦產科病房。
- E, H# t" `& E3 j, [: {5.39.217.76
0 V' {* T) a. P) U" }$ b5 N5.39.217.76
各部門皆宜加強警惕
tvb now,tvbnow,bttvb9 G" ]4 ]+ j5 S) \$ H) Z
7 P) M% ^1 w# {2 u/ y4 M& r, fTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。
最近兩年，公立醫院發生過調錯屍導致死者家屬領錯遺體；調錯血液樣本導致替病人輸錯血；調錯人體組織化驗樣本導致一名沒有患癌的病人錯受電療，全是一些沒有理由出錯卻偏偏產生了的錯誤。
8 Z7 }) s0 g/ R公仔箱論壇
# h: K& e7 C) E
今次發生調錯嬰兒事件後，醫管局成立專責小組調查，預計有員工要遭受紀律處分，勢必引起其他員工加強警惕。鑑於嬰兒手環有機會鬆脫，醫管局又改變措施，在嬰兒出生時改戴左腳環取代手環，也方面日後左右腳環互相比對。程序上的改善，還須員工嚴格執行，才不會形同虛設。
. ?4 L, q: w7 Z) d% @
9 x* j$ m) B# _9 R9 {2 z: b公仔箱論壇
此外，單是婦產科員工加強警惕並不足夠，其他各部門都要引以為鑑，否則同樣的錯調，恐怕又會發生在其他部門身上。
歡迎光臨 公仔箱論壇 (http://5.39.217.76/)
Powered by Discuz! 7.0.0
