標題:
落錯麻醉藥開錯刀醫管局公佈四宗離譜事故
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作者:
nt1972
時間:
2009-5-30 07:48 AM
標題:
落錯麻醉藥開錯刀醫管局公佈四宗離譜事故
醫 院 管 理 局 公 佈 最 新 四 宗 涉 及 人 為 失 誤 的 施 錯 麻 醉 藥 開 錯 刀 事 故 。 其 中 一名 病 人 帶 同 超 聲 波 報 告 到 外 科 專 科 門 診 求 診 時 ， 醫 生 沒 有 核 對 報 告 ， 沒 發 現 報 告 並不 屬 於 病 人 ， 結 果 令 病 人 白 捱 一 刀 做 切 除 膽 囊 手 術 。 另 外 三 宗 涉 及 醫 生 將 左 右 調 轉， 在 病 人 身 體 錯 誤 位 置 麻 醉 或 施 手 術 。 病 人 互 助 組 織 聯 盟 主 席 張 德 喜 表 示 ， 開 錯 刀是 不 可 接 受 ， 醫 管 局 必 須 交 代 出 錯 原 因 。
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醫 管 局 最 新 一 期 《 風 險 通 訊 》 披 露 ， 一 名 病 人 患 有 輸 尿 管 結 石 及 血 尿 ， 相 信 她先 在 私 家 醫 療 機 構 進 行 腹 部 靜 脈 注 射 造 影 及 超 聲 波 檢 查 ， 由 私 家 醫 生 轉 介 她 到 公 立醫 院 外 科 專 科 門 診 求 診 。
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切 除 膽 囊 方 知 攞 錯 報 告
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她 帶 同 一 叠 報 告 到 專 科 門 診 ， 醫 生 因 她 右 上 腹 痛 病 徵 及 超 聲 波 報 告 ， 安 排 她 進行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 。 但 醫 生 為 她 切 除 膽 囊 後 ， 並 沒 有 發 現 膽 石 ， 再 覆 核 她 的 超聲 波 報 告 ， 才 發 現 該 報 告 並 不 屬 於 她 。 醫 管 局 建 議 醫 生 閱 讀 病 人 報 告 及 將 報 告 放 入檔 案 前 ， 必 須 覆 核 病 人 的 身 份 及 報 告 是 否 屬 於 病 人 。
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有 資 深 公 立 醫 院 醫 生 表示 ， 醫 生 研 究 病 人 報 告 前 ， 應 先 覆 核 報 告 上 病 人 姓 名 及 檢 查 時 間 ， 「 要 病 人 講 自 己叫 咩 名 ， 好 多 老 人 家 聽 到 相 似 嘅 名 就 話 係 ， 其 實 根 本 唔 係 」 。 曾 有 不 少 病 人 將 報 告帶 返 家 後 ， 與 家 人 的 報 告 調 亂 ， 拿 錯 報 告 求 診 ， 或 拿 錯 很 久 前 的 檢 查 報 告 ， 故 醫 生有 責 任 核 對 病 人 資 料 。
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另 外 一 名 病 人 進 行 左 膝 前 十 字 韌 帶 手 術 ， 外 科 醫 生 在病 人 左 足 踝 畫 記 號 ， 但 手 術 室 人 員 把 麻 醉 儀 器 放 在 病 人 右 邊 ， 麻 醉 科 醫 生 在 病 人 右腳 麻 醉 後 ， 外 科 醫 生 發 現 出 錯 。 另 一 名 病 人 進 行 右 肩 關 節 手 術 ， 麻 醉 科 醫 生 獲 病 人口 頭 同 意 進 行 麻 醉 ， 但 錯 誤 在 病 人 左 邊 麻 醉 。 兩 名 病 人 要 再 次 麻 醉 才 能 做 手 術 。
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另一 名 病 人 因 腳 拇 趾 甲 內 嵌 ， 要 在 拇 趾 內 側 開 刀 ， 病 人 同 意 書 上 沒 列 明 開 刀 方 向 ， 手術 前 醫 生 及 護 士 核 對 病 人 身 份 及 開 刀 位 置 。 醫 生 在 其 腳 拇 趾 外 側 開 刀 ， 病 人 投 訴 感痛 楚 ， 另 一 名 年 輕 醫 生 發 現 開 刀 位 置 出 錯 。
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香 港 麻 醉 科 醫 學 院 發 言 人 周 雨 發表 示 ， 在 病 人 身 體 錯 誤 位 置 給 予 麻 醉 藥 ， 可 令 病 人 有 關 身 體 部 份 數 個 月 不 能 活 動 ，文 獻 記 載 曾 有 病 人 終 身 不 能 恢 復 活 動 能 力 。 醫 生 、 護 士 及 病 人 必 須 一 起 核 對 病 人 身份 、 做 手 術 位 置 及 麻 醉 方 法 。
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醫 院 管 理 局 4 宗 醫 療 事 故
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1. 外 科 專 科 門 診 醫 生 沒 核 對 病 人 提 供 的 影 像 報 告 ， 未 能 發 現 報 告 不 屬 病 人 ， 結 果 錯 為 病 人 做 切 除 膽 石 手 術
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2. 病 人 腳 拇 趾 趾 甲 內 嵌 ， 原 應 在 腳 拇 趾 內 側 開 刀 ， 但 醫 生 卻 在 外 側 開 刀 ， 病 人 感 痛 楚 後 才 發 現 出 錯
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3. 病 人 左 膝 前 十 字 靭 帶 手 術 ， 但 麻 醉 科 醫 生 為 病 人 右 腳 麻 醉 ， 令 病 人 要 多 一 次 麻 醉
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4. 病 人 右 邊 肩 關 節 手 術 ， 但 麻 醉 科 醫 生 為 病 人 左 手 麻 醉 ， 令 病 人 要 多 一 次 麻 醉
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資 料 來 源 ： 醫 管 局 《 風 險 通 訊 》
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兒 科 失 誤 多 涉 計 錯 藥 量
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【 本 報 訊 】 大 大 小 小 的 醫 療 事 故 不 斷 ， 兒 科 部 也 不 例 外 ， 醫 院 管 理 局 醫 院 兒 科部 在 過 去 一 年 半 內 ， 曾 發 生 多 宗 與 輸 液 比 例 不 正 確 有 關 的 醫 療 事 故 ， 估 計 是 因 錯 誤計 算 藥 物 劑 量 、 稀 釋 藥 物 不 當 等 引 致 ， 當 局 作 出 針 對 性 的 建 議 以 防 止 事 故 發 生 。
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或 改 由 兩 人 核 對
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醫 管 局 《 風 險 通 報 》 中 指 ， 去 年 一 月 至 今 年 四 月 ， 轄 下 的 醫 院 兒 科 部 所 發 生 的多 宗 事 故 ， 均 與 輸 液 比 例 不 正 確 有 關 ， 例 如 錯 誤 計 算 藥 物 劑 量 、 藥 物 稀 釋 不 當 、 輸液 泵 失 效 等 ， 當 局 並 就 各 種 風 險 提 出 針 對 性 的 建 議 ， 如 由 兩 名 員 工 核 對 藥 物 、 每 小時 檢 查 輸 液 比 例 及 病 人 情 況 ， 以 及 清 楚 註 明 輸 液 的 容 量 。
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