標題:
[香港]
聯合醫院 3護士漏查維生指數 89歲病翁命都冇!
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作者:
manyiu
時間:
2024-3-2 11:25 AM
標題:
聯合醫院 3護士漏查維生指數 89歲病翁命都冇!
Mar-2-2024
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楊諦岡(中)表示3名涉事護士正在休假。(陳德賢攝)
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違醫生指示 逾10小時僅記錄1次
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基督教聯合醫院發生醫護人員漏檢病人維生指數、其後病人死亡事件。醫管局昨日表示,聯合醫院內科病房一名89歲糖尿病男病人,留院逾一日離世,院方推斷病人因吸入性窒息。不過,事件中,病人的主診醫生本指示前線人員需每4小時檢查病人一次維生指數,但護士只進行一次電子維生指數記錄,後因未在聯網的電子維生指數紀錄系統(e-Vital)中輸入醫生指令,致病人被漏檢。翌日凌晨,病人被發現心跳及呼吸均停止,側有啡色嘔吐物。院方承認情況不理想,但指事件與病人被漏檢維生指數無直接關連,又指漏檢一事與護士工作繁重,及沒熟習新系統e-Vital有關。院方已向病人家屬致歉,事件已通報醫管局,該院會成立根源調查委員會調查事件,3名涉事護士正於休假當中。
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稱不熟習新系統 未輸入指示
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聯合醫院內科及老人科部門主管黃思豪指出,當晚病房有50名病人,但只有兩名護士工作。而醫生曾作出每4小時檢查維生指數的指示,但一名有逾10年年資的早更護士接獲指示後,因工作繁忙及短時間內仍未熟習系統,未有輸入相關指示,其後的午更及夜更護士亦因為病人病情穩定、無出現異樣,而沒有進行相關檢查。
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揭發時無心跳 有啡色嘔吐物
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黃思豪同意稱若每個時段的護士均檢查一次系統會較理想。九龍東醫院聯網總監兼聯合醫院行政總監楊諦岡續指,3名涉事護士正在休假,院方會檢視事件過程及環境因素,了解醫護表現有否落差,及會提供監督及培訓。
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聯合醫院指,病人有多種長期病,2月20日因重複嘔吐及發燒被送往急症室,初步診斷顯示有肺炎,其後獲轉往病房觀察,期間維生指數全部穩定及已退燒,翌日早上再無發燒及可進食。及至當日中午轉至內科急症病房,護士為其吊鹽水及打抗生素,亦有為病人「篤手指」抽血檢查及開胰島素控制血糖。至晚上,病人親戚到醫院探訪期間有交談,家屬反映當時病人情況正常,甚至有所好轉。2月22日凌晨時分護士再度檢查時亦指病人情況正常,惟半小時後護士發現病人的心跳及呼吸均停止,更有啡色嘔吐物,遂立即為其急救惜在當日凌晨5時58分宣告不治。
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院方僅指增培訓 提醒當補鑊
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涉事病房自今年1月起啟用電子維生指數紀錄系統e-Vital,院方表示在推出相關系統時有給予理論和實踐培訓,亦安排資深員工指導其他人員,已有一定訓練。今次意外發生後會加強使用該系統的相關培訓,亦會有網上課程介紹。院方指,今次事故並不理想,事後已即時提醒護士交更時,要加強留意有否在系統輸入指令,並重新檢視涉事病房的指令是否正確,避免同類事情再發生,亦已將事件通報醫管局總辦事處,並會成立根源調查委員會,找出改善方法,相關個案會交到死因庭跟進。
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涉事病房自今年1月起啟用電子維生指數紀錄系統e-Vital。
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聯合醫院漏檢病人事件簿
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聯合醫院內科病房一名89歲糖尿病男病人留院期間懷疑嘔吐後窒息離世。
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聯合醫院指醫護人員工作量繁重,當晚病房有50名病人,但只有兩名護士。
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院方指護士因工作繁忙及短時間內仍未熟習系統,未有輸入相關指示。
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