標題:
霉菌連奪七命查出真兇痛風藥發霉食死人四萬人緊急換藥
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作者:
nt1972
時間:
2009-3-7 06:59 AM
標題:
霉菌連奪七命查出真兇痛風藥發霉食死人四萬人緊急換藥
瑪 麗 醫 院 病 人 連 環 感 染 毛 霉 菌 死 亡 事 件 終 於 尋 出 真 兇 , 專 家 在 病 人 服 食 的一 種 名 為 「 別 嘌 醇 」 ( Purinol ) 的 治 療 痛 風 症 藥 物 發 現 大 量 毛 霉 菌 , 每 克 含 一 萬粒 霉 菌 , 超 標 100 倍 。 全 港 有 至 少 四 萬 名 公 立 醫 院 及 一 萬 名 私 症 病 人 正 服 食 有 關 發霉 痛 風 藥 。 衞 生 署 呼 籲 病 人 立 即 停 用 , 醫 管 局 明 日 安 排 公 立 醫 院 四 萬 病 人 換 藥 。 藥廠 深 夜 宣 佈 , 暫 時 全 面 停 止 生 產 所 有 藥 物 。
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香 港 大 學 微 生 物 學 系 系 主 任 袁 國 勇 昨 晚 在 記 者 會 上 表 示 , 瑪 麗 醫 院 有 多 名 病 人 感 染 毛霉 小 孢 根 霉 菌 後 死 亡 , 初 時 在 五 個 食 物 及 一 個 筷 子 樣 本 發 現 毛 霉 菌 , 後 來 再 在 病 人均 有 服 食 的 降 尿 酸 痛 風 藥 別 嘌 醇 中 找 到 致 病 霉 菌 , 「 我
驗 16 個 別 嘌 醇 樣 本 , 16 個 都 驗 到 有 , 每 一 克 藥 物 含 一 萬 粒 毛 霉 小 孢 根 霉 菌 」 , 含 菌 量 極 高 , 超 出 藥 劑 規 定 的 100 倍 。
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通 知 私 家 醫 生 停 用
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林 秉 恩 表 示 , 衞 生 署 將 為 公 立 醫 院 有 關 病 人 更 換 藥 物 。
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袁國 勇 指 出 , 要 把 該 藥 丸 溶 解 後 才 驗 出 毛 霉 菌 , 藥 丸 表 面 找 不 到 , 估 計 是 因 為 藥 物 的化 學 成 份 與 粟 米 粉 等 澱 粉 質 混 合 , 用 高 溫 壓 成 丸 狀 時 , 高 溫 會 殺 死 霉 菌 , 但 如 果 原材 料 受 污 染 , 藥 丸 內 的 霉 菌 則 無 法 殺 掉 。 據 悉 , 粟 米 粉 等 澱 粉 質 如 同
包 一 樣 可 以 滋 生 毛 霉 菌 , 故 調 查 方 向 包 括 藥 物 原 材 料 是 否 受 到 污 染 。
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瑪麗 醫 院 患 有 毛 霉 菌 的 病 人 均 有 服 食 此 藥 , 原 因 是 血 癌 或 骨 髓 移 植 患 者 在 化 療 期 間 ,體 內 反 映 尿 酸 水 平 的 嘌 呤 會 急 升 , 故 血 癌 或 淋 巴 癌 病 人 在 化 療 時 均 要 服 食 此 藥 控 制嘌 呤 水 平 ; 但 由 於 他 們 的 免 疫 力 降 至 極 低 水 平 , 故 極 容 易 感 染 毛 霉 菌 。 現 時 醫 管 局有 約 230 名 這 種 高 危 免 疫 力 極 低 的 患 者 服 食 此 藥 , 該 局 聯 網 總 監 張 偉 麟 表 示 , 今 日會 逐 一 與 高 危 病 人 會 面 , 講 解 有 關 藥 物 的 問 題 及 風 險 , 另 有 四 萬 名 公 立 醫 院 痛 風 症病 人 服 用 此 藥 , 藥 劑 師 估 計 另 有 一 萬 名 私 家 醫 院 或 診 所 的 病 人 服 用 此 藥 。
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衞生 署 昨 日 派 出 包 括 醫 生 、 微 生 物 學 家 等 一 隊 人 員 到 藥 廠 , 檢 查 生 產 線 是 否 有 交 叉 感染 。 署 長 林 秉 恩 表 示 , 昨 晚 撿 走 環 境 及 原 材 料 等 樣 本 化 驗 , 預 料 兩 日 有 化 驗 結 果 ,署 方 須 等 待 化 驗 完 成 後 才 採 取 禁 售 等 行 動 , 但 已 通 知 私 家 醫 生 及 藥 劑 師 停 用 及 不 要處 方 給 病 人 。
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林 秉 恩 強 調 , 暫 時 未 有 結 論 證 明 病 人 是 因 為 食 此 藥 後 引 致 死 亡, 如 非 免 疫 力 極 低 的 病 人 , 服 食 此 藥 而 感 染 毛 霉 菌 的 風 險 很 低 。 他 多 次 重 申 , 在 藥丸 中 找 到 霉 菌 個 案 極 罕 有 , 署 方 會 全 面 檢 驗 藥 物 為 何 會 出 現 高 濃 度 的 霉 菌 。 至 於 醫管 局 現 時 仍 有 在 該 廠 購 買 另 外 40 多 種 藥 物 , 但 並 未 立 即 停 止 使 用 , 張 偉 麟 只 表 示會 跟 隨 衞 生 署 指 示 。
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對 於 現 時 服 食 此 藥 的 人 士 感 染 毛 霉 菌 的 風 險 , 袁 國 勇 強調 , 一 般 病 人 進 食 此 藥 感 染 毛 霉 菌 的 風 險 極 低 , 即 使 要 接 受 化 療 的 病 人 , 如 服 藥 後沒 有 出 現 發 燒 及 肚 痛 等 病 徵 , 顯 示 沒 有 惹 上 毛 霉 菌 , 接 受 化 療 後 染 病 的 風 險 也 不 高。
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藥 廠 決 定 暫 停 生 產
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歐化 藥 業 有 限 公 司 品 質 監 控 總 監 曾 遠 和 昨 晚 深 夜 在 大 埔 廠 房 外 向 記 者 宣 讀 聲 明 , 指 問題 藥 物 已 行 銷 超 過 20 年 , 該 廠 一 向 按 照 世 衞 標 準 生 產 , 對 生 產 車 間 進 行 兩 周 一 次的 安 全 測 試 , 包 括 微 生 物 測 試 , 過 往 完 全 達 標 ; 但 本
零 風 險 原 則 , 決 定 暫 停 生 產 , 進 行 全 面 消 毒 以 保 障 公 眾 安 全 , 但 未 有 宣 佈 回 收 行 動 。
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瑪麗 醫 院 上 月 公 佈 , 在 去 年 11 月 發 現 一 名 6 歲 血 癌 男 童 腸 道 感 染 毛 霉 菌 後 , 先 後 合共 有 5 名 該 院 的 血 癌 或 淋 巴 癌 病 人 染 上 該 菌 後 死 亡 , 但 個 別 死 因 與 其 本 身 病 患 有 關。 此 外 , 聯 合 醫 院 及 瑪 嘉 烈 醫 院 在 追 蹤 病 人 資 料 時 也 發 現 各 有 一 名 病 人 染 上 此 菌 死亡 。
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傳 染 病 專 科 醫 生 勞 永 樂 認 為 , 當 局 應 全 面 提 升 接 受 化 療 及 骨 髓 移 植 病 人的 服 藥 安 排 措 施 , 應 全 面 驗 檢 處 方 給 他 們 的 藥 物 是 否 含 菌 超 標 , 同 時 採 取 獨 立 包 裝的 藥 物 及 食 品 。
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追 蹤 毛 霉 菌 源 頭 示 意 圖
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1 ) 瑪 麗 醫 院 醫 生 證 實 , 6 歲 急 性 血 癌 男 童 小 腸 感 染 毛 霉 小 孢 根 霉 菌 死 亡
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2 ) 院 方 化 驗 食 物 及 醫 療 用 品 , 在 兩 個 三 文 治 、 三 個 餅
及 一 個 木 筷 子 樣 本 驗 出 毛 霉 菌
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3 ) 在 多 名 病 人 感 染 的 毛 霉 菌 DNA 指 紋 , 呈 現 四 個 不 同 排 列 , 專 家 因 此 懷 疑 有 多 於 一 個 感 染 源 頭
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4 ) 院 方 化 驗 病 人 服 食 的 藥 物 , 在 痛 風 藥 別 嘌 醇 發 現 毛 霉 小 孢 根 霉 菌 , 含 量 超 標 100 倍
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資 料 來 源 : 港 大 微 生 物 學 系 袁 國 勇
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醫 管 局 更 換 別 嘌 醇 安 排
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明 日 ( 3 月 8 日 ) 起 為 期 兩 星 期 , 上 午 9 時 至 晚 上 7 時 , 可 到 下 列 15 間 公 立 醫 院 換 藥 :
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明 愛 醫 院 、 廣 華 醫 院 、 北 區 醫 院 、 聖 母 醫 院 、 瑪 嘉 烈 醫 院 、 東 區 醫 院 、 威 爾 斯 親 王 醫 院 、 博 愛 醫 院
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衞 生 署 及 醫 管 局 熱 線 : 2125 1122
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歐 化 藥 業 熱 線 : 2665 3788
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資 料 來 源 : 醫 院 管 理 局
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公 立 醫 院 病 人 明 日 起 可 換 藥
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衞 生 署 及 醫 院 管 理 局 為 病 人 安 排 更 換 疑 有 問 題 的 別 嘌 醇 , 公 立 醫 院 病 人 由 明 日 起 為 期 兩 周 , 可 到 15 間 指 定 公 立 醫 院 更 換 藥 物 。
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醫管 局 聯 網 服 務 總 監 張 偉 麟 表 示 , 當 局 已 立 即 停 用 由 歐 化 藥 業 生 產 的 「 別 嘌 醇 100 毫克 」 , 並 安 排 病 人 換 藥 ; 受 影 響 人 士 包 括 230 名 免 疫 系 統 受 抑 制 的 白 血 病 和 患 淋 巴瘤 的 高 危 病 人 , 當 局 今 日 會 直 接 聯 絡 他 們 。
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張 偉 麟 指 , 病 人 由 明 日 ( 3 月 8日 ) 起 到 15 間 指 定 的 公 立 醫 院 換 藥 , 該 局 共 聯 絡 藥 廠 提 供 145 萬 粒 同 類 藥 物 , 其中 30 萬 粒 昨 晚 送 抵 醫 院 , 今 日 再 有 40 萬 粒 送 往 醫 院 。 前 往 換 藥 的 病 人 可 查 看 其 持有 的 藥 袋 上 是 否 標 籤
「 降 尿 酸 藥 」 ( ALLOPURINOL TABLET 100MG ) 的 字 眼 。 衞 生 署 聯 同 醫 管 局 設 立 熱線 2125 1122 供 公 眾 和 有 關 病 人 致 電 查 詢 。 歐 化 藥 業 有 限 公 司 亦 設 立 熱 線 26653788 供 市 民 查 詢 。
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衛 生 署 人 員 在 歐 化 藥 業 廠 房 撿 走 一 批 懷 疑 藥 品 , 用 電 召 客 貨 車 運 走 。
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