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[香港]
插錯餵食喉 病人衰竭死
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作者:
serrurier
時間:
2015-1-23 08:37 PM
標題:
插錯餵食喉 病人衰竭死
插錯餵食喉
病人衰竭死
醫管局公布三宗嚴重醫療事故
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醫管局昨日發布最新一期《風險通報》季刊，分析多宗醫療事故，包括
3
宗嚴重醫療事故，其中涉及喉管錯誤事故，一名病者的餵食喉管鬆脫，醫護人員為其重新插入，不過隨後病人出現呼吸衰竭，之後死亡。調查發現喉管出現錯位問題。報告建議加強培訓醫生及在有需要時，先諮詢腸胃病專家意見。
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季刊公布多宗醫療事故，包括
3
宗在病人體內遺留醫療物料，
2
宗藥物處方事件，
1
宗餵食喉管錯誤放置事件；而呈報的重大風險事件則包括
21
宗藥物事故，和
1
宗錯誤識別病人身份的個案。
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藥物說明被遮用量超標
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在個案中，有三宗涉及死亡事故。一名患有充血性心臟衰竭的病人，在接受斷層掃描冠狀動脈造影（
CTCA
）後獲准出院。醫生建議處方約
12.5
至
25
毫克倍他樂克（
Betaloc
），惟顯示用藥的說明被遮蓋；該患者最後被施用藥物的「最佳建議」－約
50
毫克倍他樂克，較醫生建議的高一倍。病人離開醫院後，同一天在家中昏迷，六日後不治。
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而另一位病人同樣患有心臟衰竭，涉及護士施藥時不當。病中原本處方為以每小時
3
毫升的速度，注射約
100
毫升的多巴胺靜脈滴；但最後護士連接靜脈滴時出錯，在一小時內為病人注入近
100
毫升的多巴胺；病人翌日過世。
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注射藥物速度超逾
30
倍
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另一宗死亡個案是涉及喉管錯誤，長期臥床的病人，需透過餵食喉管進食；一日他的喉管突然鬆脫，醫護人員隨即為他重新插入，並進行測試。醫生期後為他進行
X
光測試，確認喉管的位置後，未有發現異樣；病人隨即進食，及後出現呼吸衰竭，並在翌日死亡。報告認為事故中醫獲人員對食喉管存在誤解，應加強驗查喉管正確位置的訓練，若再遇上同類型喉管鬆脫的情況，建議先諮詢腸胃病專家意見。
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醫管局表示，已深入檢討及分析事故的根本原因，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，透過刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，藉此防止日後再發生同類事件。報告認為醫生應有效監管病人，清楚分辨出高危患者和低風險患者，且有需要重新設計用藥的說明，令突出重要的訊息。
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