醫院管理局昨公布瑪嘉烈醫院護士拔喉後病人死亡調查結果，揭露事故與兩名資深護士使用無創傷性呼吸輔助器（BiPAP）面罩經驗不足，二人事發當日曾為女病人洗面及用藥而短暫停機，因而高估病人拔喉轉床可承受時間，在低估風險加判斷落差下，終致病人死亡。專家建議，院方要加強護士培訓及修訂BiPAP使用指引。兩名護士休假後已返回工作崗位，將接受內部調查。+ H. f1 l* S% G8 Y% v7 c; V0 L$ y
; H1 u8 g& X3 w0 v$ E患運動神經元疾病（肌肉萎縮症）的五十七歲女病人，無力自行呼吸，需用BiPAP接受氧氣治療，去年轉到瑪嘉烈醫院荔景康復大樓療養。今年五月二十六日，兩名護士為她轉床時竟拔除呼吸機達一、兩分鐘，結果女病人病情轉壞，搶救兩小時後不治。院方事後成立獨立委員會調查。- T; R8 s) t4 e* I, ~/ a0 u6 f
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休假培訓後返回崗位調查報告顯示，兩名護士年資達九年以上，曾接受使用BiPAP培訓及照顧同類病人。涉事護士事發當日早上，為病人洗面和進行吸入藥物治療，曾停用呼吸機，加上女病人病情穩定及血含氧量正常，兩名護士高估病人轉床時可停用呼吸機的時間。除人為的錯誤判斷外，專家指出，在荔景康復大樓工作的護士，接觸BiPAP的機會相對較少，令判斷有落差。& \2 N2 g- j! ~5 t1 ?. V2 b
