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「心急」換錯心 兩名醫含淚道歉
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作者:
jjwah
時間:
2013-5-23 07:51 AM
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「心急」換錯心 兩名醫含淚道歉
瑪麗醫院最精銳換心團隊遇上最黑暗的一天。團隊因救人心切,一時疏忽調亂AB與A型受贈關係,將去世病人捐出的AB血型心臟錯誤移植予病情危急的五十八歲A型血女病人,為本港醫療史上首宗換錯器官。團隊已為女病人洗血及加重抗排斥藥,病人暫時心臟功能穩定,但可能隨時出現嚴重排斥。瑪麗醫院行政總監兼醫管局港島西醫院聯網總監陸志聰昨承認涉人為疏忽,將盡快成立調查委員會調查事件原因。食物及衞生局局長高永文形容事故嚴重,要求院方盡力照顧及治療病人,並希望事故不影響公眾對器官捐贈的支持。
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「第二次核對係由我負責做,我知道一個(受體)係A,一個(捐贈者)係AB型血‥‥‥我冇解釋得到嘅理由,當刻錯過咗察覺問題嘅機會。」瑪麗醫院心胸外科主管區永谷昨交代換錯心經過,坦然承認犯錯。葛量洪醫院心臟內科主管范瑜茵強忍淚水解釋,女病人患末期心臟衰竭,本月初轉到葛量洪醫院,心功能極差,不宜植入人工心臟,遂安排輪候換心。本周一院方獲悉有去世病人捐心,當時確知捐贈者血型為AB,整個團隊救人心切,混淆了受贈血型也不察覺:「女病人好危殆,如果唔換心可能得番一星期命,但我哋忽略咗A型血可以移植畀AB型血,但AB唔可以畀A。」手術中途,沒參與手術的一名葛量洪醫院護士突然醒覺捐贈者與病人血型不脗合,立即打電話通知,惟手術已近尾聲。手術室內的區永谷立即展開補救治療,包括洗血及增加抗排斥藥,女病人目前用呼吸機及注射強心針,暫時心臟功能穩定,但未來數日或數星期仍可能隨時急性器官排斥。
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范瑜茵欲救最危急女病人范瑜茵強調,血型一直是輪候心臟移植名單中最關鍵考慮,名單有兩人為AB血型,均已安裝人工心,情況較穩定,毋須住院,加上捐贈者有高血壓及心肌肥厚,未必適合移植予兩人,故團隊立即想起最危急的五十八歲女病人。
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范瑜茵對浪費捐贈者心臟深感抱歉。區永谷指換心前有兩次核對機會,首次是兩位醫生及一位護士往伊利沙伯醫院取心臟,手術前再由操刀醫生核對病人排板及捐贈者血型:「我甚至讀咗(資料)出嚟。」可惜仍未能發現錯誤。
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陸志聰表示,所有參與移植手術的醫護人員都是受查對象。院方已數度會見女病人家屬、捐贈者家屬致歉。范、區兩名主管犯錯會否暫停職務,他回應屬單一事件,醫院服務會維持正常,並會加強器官移植安全措施。
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醫管局全面調查事故成因香港大學外科系主任盧寵茂、外科系肝臟外科主任陳詩正及負責腎移植的瑪麗醫院泌尿外科顧問醫生姚銘廣昨亦旁聽記者會。盧寵茂認為,區及范為資深醫生,出錯已令他們及團隊很難受,他得知范瑜茵為手術通宵準備,相信團隊真心想幫病人。他個人認為,血型配對是常識,無奈發生錯誤:「ABC咁簡單,割左腳唔會變割右腳,偏偏成個團隊就係冇ring the bell(響起警號睇唔到)。」他期望器官移植處理工作日後能更集中。
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食物及衞生局局長高永文昨表示事故嚴重,器官移植需經多重資料核對程序才可進行,醫管局需深入全面調查。他促請該局盡快找出事故成因,避免同類事件重演。病人組織「關心您的心」促請醫管局及瑪麗醫院徹底調查事故,向公眾交代詳細報告。
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瑪麗醫院的換心團隊交代出錯經過,對事件致歉。
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神色哀傷
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范瑜茵
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黯然認錯
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區永谷
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發現換錯心經過示意圖
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瑪麗醫院為五十八歲危急女病人進行換心手術
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葛量洪醫院護士察覺血型不脗合,立即通知瑪麗醫院
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作者:
jjwah
時間:
2013-5-23 07:53 AM
瑪麗醫院換心團隊本周日(十九日)成功換心予五十八歲的「辛勤媽媽」黃麗娟,由伊利沙伯醫院一名男病人逝世後捐心,豈料不足四十八小時後另一宗換心手術卻出事,黃麗娟丈夫譚國明昨凌晨接獲親友通知,換錯心女病人亦是五十八歲,捐贈者又來自伊院,一度擔心是太太出問題,忐忑不安。他昨清晨致電瑪麗醫院查詢,在黑色暴雨下跑出街買報紙,知道事發日期與太太手術非同一日才鬆一口氣。醫院人員亦致電通知他,受影響的並非譚太。譚國明對今次不幸事件甚為感慨,相信醫護人員全心全意救人,捐贈者家屬亦發揚善心,希望受影響的女病人最終平安無事。
作者:
jjwah
時間:
2013-5-23 07:54 AM
換心是嚴重心衰竭病人的最後希望,瑪麗及葛量洪醫院過去二十年,一直支撐全港心臟移植服務,至今讓逾一百四十名病人「換新心」,展開人生新一頁。瑪麗心胸外科主管區永谷及葛量洪心臟內科主管范瑜茵,一直「內」「外」合作無間,團隊去年更完成十七宗換心手術,創下近廿年新紀錄,包括最牽動人心弦的「小飛魚」林言臻。兩人本周日才成功為「辛勤媽媽」黃麗娟換心,周二再做手術原意想救活垂危病人,豈料遇上最壞的結局。
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八年七月葛量洪心臟暨胸肺外科及相關服務遷移至瑪麗後,瑪麗成為全港唯一心臟/心肺移植及小兒心臟外科中心。據悉,瑪麗及葛量洪醫院一眾醫護人員得知換錯心噩耗後,一片愁雲慘霧,最傷心是負責揀病人的范瑜茵及落刀的區永谷,「佢哋周日及周二都做手術,無咩時間休息,出事後心情好低落」。
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主動承認「睇漏眼」
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區永谷及范瑜茵昨出席記者會無迴避記者尖銳提問,更主動承認自己「睇漏眼」。范交代事故細節時雙眼通紅,難掩傷痛,區亦神色黯然。區永谷八八年畢業於澳洲新南威爾斯大學後回流本港執業,去年接替離職的鄭力翔擔任瑪麗心胸外科主管。范瑜茵九○年畢業於英國登地大學,九四年加入葛量洪醫院工作的第一個當值晚上,便進行本港第二宗心臟移植手術。
作者:
4557
時間:
2013-5-23 02:25 PM
不認不認還需認
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如果張嗰2位醫生d工作時數, 同埋手上嘅case數量囉埋出嚟,又會唔會好d呢??
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又唔知新嘅go局長會點睇呢?
作者:
pwhghqmh
時間:
2013-9-22 11:25 PM
夠竟醫院管理局用怎麼準則去决定醫生在甚麼情況下要封刀。明顯犯錯?為何換錯心率領團隊最先犯錯的范瑜茵醫生,不用封刀。而她更公開流淚承認犯錯。這錯誤在醫療界中是不可接受及會直接導致病人死亡。更是國際醫療界的嚴重錯誤!令香港醫療界蒙羞。
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與醫療團隊不和如果是其中一個原因,那麼范瑜茵醫生應早被封刀!並請范醫生檢討自身操手,能否擔任部門主管及醫生的資格!同樣是心臟科醫生,犯下令醫療界羞辱的重大錯誤者不須承擔負責,不了了之;而沒證據曾犯錯的余卓文醫生就慘被封刀!請問公理何在?
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