最近有兩個關於「免費」的問題引起廣泛討論。一是高速公路八月起改採計程收費，交通部將提供每車每日廿公里的免費里程，橫向車道則不收費。二是健保局擬將慢性病連續處方箋患者的藥費由現行的免費改為部分負擔，最高可達兩百元。前者，遭許多人批為不公；後者，則是慢性病患者喊痛。 路費與藥費雖是互不相關的事，但兩者不僅影響特定民眾權益，也牽涉到整體分配負擔的公平性，更攸關政府推動政策的工具之運用效能。將兩項決策的事理交叉對照，民眾可更清楚政府訂價的邏輯，政府也應明白使用「免費」的政策工具要有節度，以免治絲益棼。 先談路費。高速公路要改採計程收費，使許多原本不經收費站的免費駕駛人必須付費，受影響的以中短程上班族為多。交通部之所以提供每車每日廿公里免費的優惠，不外考慮：一，降低通勤族的交通成本；二，兼顧一般用路人的公平性；三，減緩政策推動的阻力。從這些角度看，交通部的考慮其實難謂不宜。 每輛車均享有廿公里的免費，表面上看似公平，但對不常使用高速公路的人而言，此一優惠便只是「看得到、吃不著」的安慰劑。從負擔連動的觀點看，為了設計免費門檻即必須提高每公里的費率，短程通勤族節約的成本，就會轉嫁給非日常的長程用路人。這也是許多人從「公平」的觀點反對免費里程的原因。 在這種情況下，交通部對免費里程的運用就有必要作深一層思考：若這只是為求計程制度順利上路而採取的過渡措施，政府應該要事前說明免費期限。亦即，政府必須讓那些受益者明白，免費里程是在「享受別人的負擔」，「免費的午餐」到期就會停止供應。明訂落日期限，讓民眾做好心理準備，屆時取消免費便不會再有爭議。 再說，費率的設定，具有引導社會行為的作用。提供免費里程，不啻鼓勵民眾走上高速公路，這其實是目前短途用路與長程運輸爭道、形成瓶頸的主因，也不符高速路設計的初衷。也因此，為使高速公路交通更順暢，免費里程政策不宜太長，少則一年，多則三四年，即應停止。不想付費的駕駛，可在這段期間另覓替代路徑，使用永久免費的區域道路。 同樣的，「免費」的副作用，在全民健保也一目了然。全台有四百萬名慢性病處方箋病人，由於領藥完全免費，導致許多人不斷重複拿藥，造成醫療的嚴重侵蝕與浪費。不少患者雖辯稱，重複領藥的只是少數人；但問題在，重度使用醫療資源的人不必支付費用，反倒是偶爾生病的一般患者要付部分負擔，這是多麼奇怪的邏輯？若不修改，健保財務天平又如何可能不傾斜？ 深一步追究，慢性病患者看診原本也有自付額，只因十五年前政府推動醫藥分業鼓勵患者自行到藥房拿藥，而以省下來的診察費交換免費。十幾年下來，免費政策不僅衍生了領藥浮濫的弊端，更造成健保財務的沉重負荷，也到了恢復收取的時候了。試想，如果每天頻繁進出醫院藥局的人不必負擔分文，而那些辛勤打工、兼差的人卻日夜遭健保局追討「補充保費」，這會是個合理的制度嗎？ 從政策的工具性看，恢復徵收藥費部分負擔，最重要的目的其實不是為了增加健保的收入，而在建立「使用者付費」的責任觀。簡單地說，透過這項價格手段，刺激患者的消費理性，並節制人性中「反正是免費」、「不拿白不拿」的便宜心態，從而達到抑制醫療浪費的目的。患者每月僅多付一兩百元的費用，但對整體健保用度的改善，絕對效益可觀。台北市實施垃圾隨袋徵收，有效促使民眾積極主動分類、減量，就是用對政策工具的最佳說明。 免費政策有其極限，慢性病處方箋十五年的免費，造成健保的浪費與負擔，切勿在高速公路路費上重演。民眾的慣性並不是天生的，而往往是不負責任的政策養成的。 tvb now,tvbnow,bttvb% r3 ]: q* m& g6 S- ]
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【2013/03/31 聯合報】
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