標題:
台大闖大禍 衛署須究責嚴懲 中國時報
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作者:
felicity2010
時間:
2011-8-29 08:00 AM
標題:
台大闖大禍 衛署須究責嚴懲 中國時報
台大闖大禍 衛署須究責嚴懲
中國時報
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台大醫院誤將一名愛滋病感染者的器官移植給五位病患,造成全球醫學史上最嚴重的疏失。
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這名愛滋感染者廿四日因頭部外傷,昏迷指數只剩下三,家屬雖然知道他是同性戀,但並不知道他感染了愛滋病。在悲痛之餘,想化小愛為大愛,將孩子器官捐贈出來,希望做功德幫助其他人。於是與台大醫院器官捐贈小組連繫,結果這名愛滋患者的心臟、肝臟、肺臟與兩顆腎臟,分別捐贈給五位病患。心臟送到台南成大醫院進行移植,其他則都在台大醫院移植。
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其實,這名男子已經感染愛滋,而且地方衛生局已經列管在冊。但為了保護愛滋患者隱私,列管單位不會提供患者資訊。其實到了這個環節,都未必會出問題,因為儘管這名男子的家屬不知道他感染愛滋,即使醫院無法向衛生局查證確認捐贈者是否為愛滋病患,但醫院仍然必須進行愛滋、C型肝炎、梅毒等檢驗,確定沒有上述感染才適合器官捐贈。而台大醫院也確實按照必要程序一一檢驗,並且確實驗出這名捐贈者感染了愛滋。
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結果,竟然是一通雞同鴨講的電話惹的禍。台大醫院人員只以電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果,這邊說HIV抗原檢驗是「陽性」(
reactive),電話那頭卻聽成「陰性」(non-reactive),也不知道是發音不準還是耳朵背,兩個字發音差這麼多,會聽錯已經是太離譜了,而且又是如此攸關重大的事,居然沒有彼此再確認一次,也沒有從電腦檢視書面報告,就這樣進行了五場移植手術。
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直到手術之後,收集檢驗報告的紙本資料時,才發現出了天大的錯。連忙通知台大與成大的移植團隊,要求追蹤病患是否感染,隨即展開治療,當時不知情的移植手術團隊也進行預防性投藥。這不是兩個個別人員的疏失,而是整個作業程序與要求出了問題。
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五位病患才剛歡慶得到重生的機會,不料卻被打入更可怕的地獄,人生與全家人都受到衝擊,實在受害至慘。接受愛滋病患的器官移植後,由於細胞與體液的交換,幾乎百分之百會因此感染愛滋病毒;加上患者原本身體狀況就差,又要服用抗排斥藥物,現在又要對愛滋進行預防性投藥,身體承受多重負擔。
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捐贈者的家屬也是台大醫院疏失的受害者,他們出於一片好心,在台灣器捐風氣未盛時,能主動捐出愛兒的器官助人,是非常偉大的情操。台大醫院既已驗出捐贈者感染愛滋,卻又在內部通報時搞了大烏龍,這個錯不能由捐贈者家屬承擔,他們從此要在愧疚自責下生活,這樣精神損失要誰來賠?遺憾的是,國內器官捐贈的推廣才開始起步,就遭遇到如此挫折,是否因此導致有心捐贈者的卻步,也讓人擔憂。
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這個案例已經在全球醫學史上創下紀錄了。過去因器官移植感染愛滋最嚴重的例子,是一九九四年美國一名捐贈者同時將愛滋與C肝病毒傳染給四個人,台灣這次寫下了五人受害的新紀錄。而且,美國那名患者是在簽署器捐同意書之後,才感染到愛滋病毒,而愛滋檢驗有段空窗期,才造成不幸,但台灣這名患者卻不但有列管,還驗出愛滋抗原陽性,層層關卡都把到了,最後卻栽在人員溝通不良與疏於進行確認動作,很明顯是極度嚴重的醫療疏失。
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這麼容易避免的小疏失,造成了六個家庭的愁雲慘霧,台大醫院必須負起完全的責任,不只要提出賠償,日後的所有醫療照護也要負責。事情還沒這麼簡單,衛生署不能輕輕放過,一定要究責嚴懲。如果受害者提起訴訟,依法失職的醫護人員可以判處三年以上、七年以下的有期徒刑。對受害者來說,這只是一點最起碼的公道。
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台大醫院是國內醫界的龍頭、執器官移植之牛耳,也因為如此,恐怕導致整個醫院上下都過於自滿,管理流於鬆散。但一個優秀的醫療團隊,不只醫療水準強,更要勇於自我檢討,展現負責擔當。因為,肯承擔自己錯誤後果的人,才會認真看待自己的工作。如果出了錯就推托責任或輕以責己,誰敢相信你下次會戰戰兢兢一絲不苟?
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