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要医药还是要大炮？──山姆大叔的后现代难题
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作者:
ynotme0626
時間:
2011-6-6 08:47 PM
標題:
要医药还是要大炮？──山姆大叔的后现代难题
尽管投票还在一年半之后，美国的总统竞选实际已经展开。虽然因为击毙九一一元凶奥萨马·本拉登，美国总统奥巴马的民望一时高涨，《纽约时报》6月1日却发表一篇颇为不祥的评论，指出自从弗兰克林·罗斯福以来，还没有在职总统能够在失业率超过7.2%的情况下获得连任。
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由于美国经济复苏减慢，加上共和党控制的众议院坚拒任何新的刺激计划，无法期望在未来十几个月内，美国失业率会奇迹般地下跌两个百分点。而共和党以减少国债为名，压迫削减联邦开支，实际也有造成近期就业恶化的用意。
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另一方面，各种迹象都表明，去年中期选举中出现的共和党卷土重来声势，已经明显退潮，不仅替奥巴马连任带来生机，也增加民主党明年在国会翻盘的机会。
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医保成为政府赤字国债高企主因
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我曾经指出政治生态短期变化加速，是美国社会经历长期结构性演变的征象。但是共和党行情迅速下跌，也有具体政治原因，这便是共和党尤其茶党人士极力主张的削减联邦开支和国债的“小政府主义”，遇上了美国人口老化和医疗费用飞涨的现实。
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从更广泛的角度，这不仅关系到近期的党争，更反映世界唯一超强美利坚政府开支抉择的演变：从传统社会的“要牛油还是要大炮”的矛盾，变成后现代社会的“要医药还是要大炮?”
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不妨回顾一下人类历史上政府功能的演变。《左传·成公十三年》说“国之大事，在祀与戎”。这是商周时代和其他早期文明普遍的政教合一现象，政权的主要功能在于军事和宗教祭祀。随着文明发展，尤其晚出古文《尚书》提出“民为邦本”、《汉书》提出“王者以民为天，而民以食为天”、和再后的“载舟覆舟”论，灾荒和战乱成为改朝换代的主因，历朝政权的“国之大事”，都不出“在食与戎”。
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这一“食与戎”原则放之四海而皆准，其西方版本便是各国政府的“牛油与大炮”问题。但是现代美国凭其得天独厚的农业资源，基本上解决了“食”的问题，按收入而言，美国食物价格低廉可称世界之首，再加低收入群体得到的“食品券”，甚至出现越穷越肥胖的现象。
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进入后现代社会的美国，政府的主要福利功能由温饱而转向健康医疗，体现在联邦政府的两项医保计划──老人医保（Medicare）和穷人医保（Medicaid）。这两项开支的高涨，成为美国政府赤字和国债高企的主因。
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医疗开支与军费开支的矛盾
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美国医疗费用的指数性增长有多种因素，包括人口老化和医疗科技发展，最主要的原因，是在西方世界中，美国是唯一把医疗事业按照市场经济运作的国家，在利润原则推动下，医疗开支占GDP比率远超所有发达国家。《华盛顿邮报》近日一篇评论因此一针见血地指出：美国长期预算问题，主要便是税收短缺和医疗费用上涨的矛盾。
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众所周知，占GDP比率5%的美国军费开支超过了全球其他所有国家的总和。但是与医保开支相比，如此巨大的军费也相形见拙。以2010财政年度为例，老人医保和穷人医保合占联邦政府开支的23%，超过了军费（20%）和社会保险计划（20%）。
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按照国会预算局的预测，50年后，这两项计划开支占美国GDP的比率将由目前的5%上涨到15%左右。如果美国联邦预算保持在占GDP比率20%的水平，那么在这两项医保计划和军费之外，联邦预算会一文不剩。
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换言之，进入后现代社会的美国，“国之大事”不仅已经“在医与戎”，而且“医”的分量日益压倒了“戎”。
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因为军费开支是共和党的预算“禁脔”，威斯康星州联邦众议员Paul Ryan新近代表共和党提出的削减国债方案中，不得不建议将老人医保计划私营化，以控制联邦开支的无节制增长。这一最新建议，眼看成为共和党的一个战略性错误。
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这是因为共和党主张的“小政府主义”固然出自美国社会传统的个人主义，但是这一个人主义的另一面，便是不能轻易牺牲自己的个人利益。去年中期选举中共和党获胜的一项杰出战略，便是把奥巴马医改计划描述为以削减老人医保来扩大穷人医保，打动了投票率最高的大批老年选民。如今共和党露出削减老人医保的马脚，具有恰好相反的政治反应。
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最明显的结果，是纽约州西部一个共和党铁票选区，在上周一次特别众议员选举中，几十年来几乎第一次被民主党赢得，被美国传媒普遍看成是惩罚老人医保私营化提议，引起共和党上下的恐慌和“澄清”。
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无论这一最新一轮党争如何继续，“医与戎”也即医疗开支与军费开支的矛盾，将是未来几十年中美国朝野的一个主要难题。
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作者在北美从事科研工作
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