香港近來最矚目的醫療事故應是兩位「乙型肝炎帶菌」病人轉急性肝炎，繼而肝衰竭，生命危在旦夕。一位是服用類固醇藥後，另一位是服用抗癌藥後，而兩者都無醫生處方抗病毒藥物。坊間已有不少有關的評論，本文不擬在這點上着墨，只談論與此息息相關卻易被忽略的另一要點。5.39.217.76# d. c1 p0 Q9 W, }4 P
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首先要澄清兩個觀念。其一：「乙型肝炎帶菌者」一詞是錯誤的。乙型肝炎是由「病毒」引發，不是「細菌」。其二：即使名之為「帶病毒者」或「病毒攜帶者」也不準確。「帶病毒者」隱喻病毒和人共存而互不攻害。但肝臟專家認為乙型肝炎病毒在「帶病毒者」體內不是冬眠休止，而是以很慢的速度在肝細胞內繁衍，肝炎未曾停止，故「慢性乙型肝炎病人」（或「慢乙肝炎」）才能準確地描述實情（相信不少人覺得「慢乙肝炎病人」一詞頗嚇人，寧取「帶病毒者」。本文為求準確，故跟「專家意見」採用「慢乙肝炎」）。公仔箱論壇( M) n1 j: v& k/ G! _' o. N
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抑遏免疫系統
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類固醇和抗癌藥都會抑遏人體免疫系統，這些藥可能壓低人的抵抗力，因而激活潛伏的病毒，但是否如此和如何激活仍待考證。根據2008年的一份「系統回顧報告」（Systematic Review），服抗癌藥的慢乙肝炎病人若沒有事先接受抗病毒藥物，37%人的肝炎被激活，引致33%人變急性肝炎，13%人肝衰竭，5.5%人死亡。雖然如此，據2010年美國和2011年澳洲的報告，少於20%的腫瘤科醫生在處方抗癌藥前曾測檢病人有否慢乙肝炎。' }2 K5 \6 M$ A+ H" J/ K
# B8 Z3 E9 V& d類固醇藥激活慢乙肝炎的風險接近抗癌藥。劑量愈高，風險愈高，但劑量小至每天2.5毫克（mg）也可導致肝衰竭而死亡。類固醇藥與抗癌藥有一點不同之處：即使服用類固醇藥一段短時期而沒有激活慢乙肝炎，停藥後卻可以。故此肝臟科醫生建議長時間維持低劑量的類固醇藥，或服用抗病毒藥後才停藥（但「長時間」卻沒有清晰的定義）。5.39.217.768 A6 I# s4 r. u' M) k+ n
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從香港衞生署在2016年發表的數據來看，估計約5%至6%的香港居民患慢乙肝炎。多數人不清楚自己是否對乙型肝炎免疫的。本港2003年的一份調查發現，私人執業的家庭醫生只知道20%病人的乙型肝炎免疫狀況，而只有45%的病人知道自己的狀況（希望今時今日已進步很多，但曾接種乙型肝炎疫苗的人可以放心，因為他們有97%機會是免疫的）。在眾多的慢乙肝炎患者中，不少人可能因不同的病（如哮喘、神經炎、免疫系統失調）而需要服用類固醇藥。對他們來說，醫療帶來額外的風險，這點也是本文想說的要點。 }: j4 k3 h7 M1 _- u
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香港家庭醫學學院的蔡惠宏醫生在1993年的學院期刊中提出了2個問題 （Hong Kong Practitioner，1993年，第15卷第9期，頁2800）。（一）醫生處方類固醇藥前，須否確定病人沒有慢乙肝炎？（二）假如醫生沒這樣做而病人後來死於急性肝炎，醫生是否犯了專業疏忽？
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篩檢慢乙肝炎
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+ Q* H6 C- B( O5 ~) y, G5.39.217.76目前，不同的醫學組織或機構都發表了針對處方抑遏免疫系統藥的臨床指引。它們有2個不同的建議：一派建議篩檢所有須服藥的病人，確定他們有否慢乙肝炎後才開始治療；另一派建議只篩檢「高危」（較高機會患慢乙肝炎或肝炎激活）的病人。前者包括美國的疾病預防及控制中心、歐洲肝臟研究協會和亞太肝臟研究學會；後者則有美國胃腸病協會、美國肝病研究協會和美國臨床腫瘤學會。後一派都是美國的專科組織，他們的建議是基於成本效益，因為慢乙肝炎的患病率在美國不高，篩檢很多人才會測獲一位慢乙肝炎。相反，若病人原居地的慢乙肝炎患病率是2%或以上，這些臨床指引便認為病人屬於「高危」，醫生則要測檢病人了。5.39.217.76( [: ^' p" X, {( O4 W5 v+ ^+ u
4 M/ p" R5 F* B2 o! G5 }- j8 X4 Utvb now,tvbnow,bttvb綜合以上專家意見，香港的病人若須服類固醇藥，醫生是需要事先測檢病人是否患慢乙肝炎。至於沒有這樣做是否屬專業疏忽，這問題比較複雜，本文力所不逮，須待權威人士或組織作答了。tvb now,tvbnow,bttvb1 ^* X. B/ i0 W2 S' F, r" h
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乙型肝炎病毒在人體內產生「乙肝DNA」（HBV-DNA）和3種「抗原」（Antigens）──表面、外殼、核心抗原（HBsAg、HBeAg、HBcAg）。人體會製造相對的「抗體」（Antibodies）。大多數的慢乙肝炎患者不能清除表面抗原（HBsAg+ve或乙肝表面抗原呈陽性）；少數人的血清內沒有表面抗原，但亦沒有表面抗體（Anti-HBs）和仍有核心抗體（Anti-HBc）。前者未能消滅入侵的乙肝病毒，後者曾患乙型肝炎但沒有免疫力（病毒可能仍潛伏着）。這兩類患者都需要事前服抗病毒藥。簡單地說，醫生須測檢表面抗原、表面抗體和核心抗體；也有專家以乙肝DNA取代表面抗體。
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萬一醫生須處方類固醇藥給自己，切記確認自己是否慢乙肝炎患者（「乙型肝炎帶病毒者」）！ |
發表於 2017-8-17 04:45 AM
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