兩宗包裝太似派錯藥 社康護士誤注射多1倍藥
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) ?; }/ X f O0 c. c; Ttvb now,tvbnow,bttvb醫管局昨公布最新一期《藥物安全》,披露兩宗因為包裝太似而派錯藥的個案。其中一個案涉及社康護士於外展服務時,將兩種不同劑型的抗凝血劑Tinzaparin混淆,結果錯誤為病人注射1.4萬個國際單位,較原定處方分量高出1倍,醫管局表示該病人沒有不良反應。
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另外,一名病人使用胰島素針時,發現有關液體的顏色混濁,向院方查詢後,才知原本應獲處方HumalogKwikpen,但醫院錯誤處方了來自同一生產商的Mix50Kwikpen。該病人曾錯誤使用5劑,但未有不良反應。
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1 X: ^- L$ o0 @7 R* ~病人錯用5劑胰島素
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5 U3 S# G. V' o香港醫院藥劑師學會發言人表示,Tinzaparin屬抗凝血藥物,一般用於防止深靜脈栓塞,如果過量處方,而病人本身已有傷口,會較容易出血。
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另外,他稱部分血糖控制不穩的病人,需於飯前使用短效的胰島素針HumalogKwikpen,以降低血糖才進食,醫院錯用了長效的胰島素針Mix50Kwikpen,有可能令病人血糖低,輕微可致病人暈眩,嚴重可致死亡。他建議醫院將包裝相近的藥物分開放置,使用時須看清藥物名稱。tvb now,tvbnow,bttvb5 \6 E! b8 {; L2 z) }1 F
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醫管局建議,處方藥名相似的藥物時,需提醒藥劑師及護士留意,並可向藥物生產商反映,藥物包裝太似易令人混淆。 |