公院病人唇生瘡流血不止，警示免疫出問題；但醫護忽略病人的驗血報告，漏診後天性血友病，及後做白內障手術前，醫生疑又無查看病人記錄，其間病人脈絡膜下出血，終致其中隻一眼永久失明。
. x9 }/ z. S1 c/ L2 g* L- rTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。有血液科醫生批評事件屬連環出錯，本可避免，如一早察覺並用藥，病人的後天血友病可根治。反之，若病人流血不止，隨時無命。8 G; w$ x5 l6 _2 c% M E. S* w
醫局風險通報 首季7醫療事件
! o( @9 q3 m2 L b2 b% xtvb now,tvbnow,bttvb醫管局新一期《風險通報》公布，公院今年首季共發生7宗醫療事件，包括4宗遺留醫療儀器於病人體內，及1宗錯誤位置施行程序個案。5.39.217.76! o* Z; W" g9 p5 E O( E
當中揭露一名病人早前因天皰瘡致嘴唇出血及有貧血情況，需送院接受跨專科治療。院方曾為患者進行血凝固測試APTT，亦指患者凝血時間較長，有出血風險，惟臨床醫護均無察覺。5.39.217.76% Z$ o4 s y# r% Y" t6 f! ]
該名病人接受治療後止血，惟4個月後需於另一公院進行白內障摘除手術。病人於手術期間出現脈絡膜下出血，需轉送病人本身所屬公院跟進，始發現有關APTT的檢測結果。" o. J( n$ r& t [. [% ~/ ?$ ^
患者最後確診患第8因子的後天血友病，同時因白內障手術出血，致其中一眼永久失去視力。報告批評，臨床醫護團隊只專注於自己的專科護理，亦無就血液化驗樣本有系統處理。5.39.217.76: W9 k C9 W4 l
就有病人被漏診患後天血友病，血液及血液腫瘤科醫生區永仁直斥事件屬連環出錯，而且錯誤可以以避免。他解釋，APTT檢測血液凝固速度的其中一個方法，多數檢出用以凝血的第8因子是否正常水平，「如低過正常（水平）就應醒水，病人有異常情況，包括做覆檢，及轉介血科跟進及確診。」公仔箱論壇& z) J* m+ |8 a' Y; o) \# C$ C
他又指，是次患者有天皰瘡屬自體免疫病，產生抗體攻擊皮膚及第8因子，因而致後天血友病；如獲及早治療，一般可完全康復，相反有機會於手術中流血不止而致命。
1 |& i1 }: L+ T( X% B( O& J1 Z區永仁直言，公院有病歷記錄互通系統，即使患者於其他醫院進行手術，負責醫生亦應先查看病人記錄，就會見到有關APTT檢測結果；區又指白內障手術本屬滴血不沾的手術，或因「手勢唔好」致脈絡膜下出血。
1 t( i! L& j- _/ P公仔箱論壇右肺有胸腔積液 被誤寫左肺
# P1 p& i: D2 r: j' I% l' o- ?; [) o公仔箱論壇另一名患肺癌的患者，因氣喘接受胸腔X光檢查，發現右肺有胸腔積液；不過負責醫生卻於病人臨床記錄以至病人同意書上，均誤寫左肺需進行抽取胸腔積液。/ y$ P, ^, c4 }( J f! l
醫生及後於患者左肺兩度抽取肺液不果，及後再作胸腔X光檢查時，始確認患處於右肺，而左肺亦因兩度抽取肺液出現氣胸。報告斥醫護未有於整個程序，重複確認及證實患處，同時亦無循安全程序清單覆檢。 |
發表於 2016-7-30 07:18 AM
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