屯門醫院再現醫療事故,波及近萬名病人!院內一部肝酵素分析儀器設定出錯,誤將六十歲以上男女病人的參考數據調轉,兩年來逾九千四百名病人受影響,四千六百名男病人病情很可能「被低估」,當中逾千四人已離世,死因有待進一步研究;醫院行政總監高拔陞向受影響病人致歉,食物及衞生局局長高永文對事件表示十分遺憾。
- z3 j' s- X$ i Y 繼上年發生重複使用同一瓶無菌水事件後,屯門醫院又現醫療事故。醫院昨日召開記者會交代事件,指醫院臨牀病理部在一三年八月購入一部俗稱「肝酵素分析儀」的鹼性磷酸酵素分析儀器,當時一名科學主任誤將六十歲以上男病人的正常肝酵素參考數值(56-119U/L),與女病人的(53-141 U/L)對調,其後雖然有兩名化驗師覆檢數據,惟並無發現出錯。
, H; _* ^* ?9 o& P2 q3 T I5.39.217.76 近萬份病歷須覆核
2 |, X$ k# j1 z; O& e5.39.217.76 直至本月六日,同一名科學主任才赫然發現分析儀的參考數值出錯,於是呈報醫院。受影響的男女病人,分別有四千六百三十四人及四千八百零九人。醫院臨牀病理部主管郭德麟表示,儀器主要反映病人肝臟功能及骨骼健康狀況,男病人有可能因參考數值出錯,由「有事當無事」,即肝功能異常被誤當成正常,反之女病人是「無事當有事」,只是進行多了檢查。
1 J3 U. M: h$ X! D- K4 X 郭德麟昨就事件向病人致歉,但強調出錯的只是參考數值,病人實際驗血結果正常。他又說,大部分有經驗的醫生,一般會依據驗血結果和病人臨牀病徵作治療診斷,遂認為事件對有關病人構成的風險非常低。
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有鑑於男病人病情可能「被低估」下,未能及早獲得適切治療,故醫院將優先處理男病人個案。四千多名男病人中,主要來自內科及老人科、其次是外科及腫瘤科。其中一千四百二十五人已因不同疾病離世,院方已覆核其中四百多份病歷,初步無迹象顯示事故與死因有關,其餘病歷則有待進一步研究。
G6 H0 y0 v5 E& k 此外,院方亦已詳細覆核一千零六十五份病歷,但因未能詳細掌握其中二百三十六人的情況,故將通知他們提早返回醫院,接受進一步檢查,亦會覆核餘下二千一百四十四名男病人的病歷。醫管局新界西聯網總監、屯門醫院行政總監高拔陞為事件致歉,稱所有受影響男女病人病歷的覆核工作,預計三至四個月內完成。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。. {) m4 y' }$ y- x' |
高拔陞又說,已成立專責委員會調查事件,料八星期內有結果,並已設立熱綫6468-0016供公眾查詢。至於會否向涉事職員追究責任,郭德麟則說,有待調查報告完成後,會循人事管理程序處理,並強調今次事故只屬個別事件,其後檢測涉事職員曾經手的儀器,並無發現再有出錯。tvb now,tvbnow,bttvb5 o& M* E# w0 A4 g) w6 x2 Y
中大肝臟護理中心主任陳力元表示,檢測肝功能的數據有多項,涉事的肝酵素只是其中一項,相信對醫生作出整體診斷治療的影響較小,但由於因醫生是非常信賴實驗室的數據,故認為是次出錯事件不理想。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。3 {. P' \3 K" f& C2 o$ ^$ Z
高永文:十分遺憾tvb now,tvbnow,bttvb2 n7 L) ~) h; e' Z; h& l& i
食物及衞生局局長高永文則說,非常關注事件,並感到十分遺憾,認為醫院職員在使用此類儀器時應提高警覺。他已責成醫管局立即徹底調查事件,以及妥善跟進受影響病人情況。高永文又說,妥善監察所有醫療儀器和設施裝配,對保障病人安全尤其重要,遂向受影響病人致歉;醫管局有需要檢討有關程序和指引,以免再發生同類事件。tvb now,tvbnow,bttvb9 @* O- u& R' l8 B8 f5 G
4,634名受影響5.39.217.765 C& ]* i1 w# V8 K
60歲以上男病人情況
, g- N& a e# l+ z5 b2 } 病人主要來自以下分科
I" R. m' m- T5 B9 l1 S- H7 w公仔箱論壇 •內科及老人科 2,939人
" U9 Q- w# C4 l0 H5.39.217.76 •外科 653人
! A; }' V/ c, R2 L+ Q •腫瘤科 417人5.39.217.769 F: c- B* ] N4 I0 f9 F
•其他 625人tvb now,tvbnow,bttvb9 } S/ [, R' l% P- y
已詳細覆核的病人病歷 1,065份*, ?6 S/ ^) b( ^( E- C& K5 L- s
將覆核的病人病歷 2,144份公仔箱論壇4 z7 q1 j! z p1 O
已離世病人病歷 1,425份tvb now,tvbnow,bttvb0 s* W. @# C( ~9 ]. Q K& h
*其中236人需安排返回醫院接受進一步檢查 |