[香港] 索償投訴局公布個案及理據

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索償投訴局公布個案及理據 手術處試驗階段保險不賠
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3 {8 s, H7 }6 J4 Y公仔箱論壇保險條款要睇真！保險索償投訴局公布去年處理的投訴個案，其中有個案進行角膜手術後索償被拒，原因竟是該個已面世15年的手術被界定為尚處試驗階段。而另一個案之中，一位老翁外遊前購買旅遊保險，其後意外受傷，卻被保險公司以事前未有披露長期病患而不獲賠償，最終向當局投訴得直，始獲賠逾31萬元。5.39.217.76! ?( L" ^* W) N) L
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一位住院保險的受保人被確診患上圓錐形角膜，之後在3個月內分別為左右眼進行「角膜膠原交聯手術」。然而，保險公司拒絕就有關住院費用賠償，理由是手術尚在研究及試驗階段，非保單保障範圍。投訴人對保險公司的決定表示不同意，因為其主診醫生確定，手術早在15年前已於瑞士發明，目前已為全球廣泛應用。
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事件最後交由保險索償投訴委員會審議，委員會同意該手術仍處於臨床試驗之中，而且未獲美國食品及藥物管理局批核，對於其治療圓錐形角膜的成效存疑。是故最後委員會支持保險公司的做法，裁定保險公司毋須賠償，個案涉及64,000港元。
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該個案引伸一個問題，就是作為普通市民，是否具有足夠知識，判斷手術是否合乎保單賠償範圍，尤其是在醫生所提供的專業意見亦可能被駁回的情況下。對此，委員會主席徐福燊表示，醫學上涉及相當多的專用名詞，單單是手術名稱已可以相當複雜。在調查過程之中，委員會參考了美國食品藥品監督管理局、美國食品及藥物管理局等的資料，他同意這對於普通市民而言有難度，因此最保險的做法是在進行手術之前，先主動向保險公司查詢，該手術是否屬於賠償範圍之內，以釐清有否機會不作賠償。
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另一個案是一名年屆68歲的老翁，預先購買旅遊保險，之後往澳洲旅行。外遊期間，老翁意外頭部撞牆，致右側腦膜下血腫，須即時進行開顱手術。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。6 ]. i' ^: w  z0 A. `% L" o3 ~) R! ~
　　
0 p  J0 o. H# O9 F& ]% Z公仔箱論壇保險公司事後因他未有在投保時申報自己高血脂及患有糖尿病，同時已長期服藥，而以未有披露影響受保決定的事實為由，拒絕賠償。及後雙方再加溝通以後，保險公司一方亦只願意賠償一半金額，但不獲老翁接受而向當局投訴。
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病歷無關受傷翁獲賠31萬2 K  J9 @0 H+ R2 w, G
　　
* }# z$ ~; z' \4 b" r3 J( M# z保險公司調查發現投保申請書上未有要求投保人披露過去病歷，而其餘所需資料投訴人均已悉數填寫。因此，委員會信納他投保時沒預期到需要披露相關病歷；同時又質疑相關資料是否真的會大大影響保險公司的核保決定。委員會亦聯絡老翁的主診醫生，知悉其受傷與高血脂及糖尿病等病史無因果關係，因此最後判投訴人得直，保險公司需作出超過31萬港元賠償，為去年投訴局裁定投訴得直的單一最高賠償個案。

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去年投訴603宗創新高78宗索償和解8 u5 S2 s) d  f# b; P

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去年保險索償投訴局接獲的投訴達創新高的新個案603宗，較之前一年升近一成三。在已處理的個案之中，涉及「住院/醫療」的為數最多，佔整體四成五。而在已審結的344宗個案中，共有78宗索償得直或達成和解，佔比率23%。5.39.217.76/ w- z4 `+ r7 U( D
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醫療個案佔156宗
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投訴局去年共接獲603宗投訴個案，較之前一年增加接近13%。對此，保險索償投訴委員會主席徐福燊表示，近年投保的人數增加，投訴數字難免上升，而傳媒的報道亦讓更多人訴諸局方處理保險問題。而委員歐之珊指出，雖然投訴數字上升，但最終委員會受理的數字實質較之前一年輕微下跌，由440跌至425宗。
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. ]; b; b- h: H  _% ptvb now,tvbnow,bttvb在去年處理的共700宗投訴個案之中，有275宗超出投訴局的職權範圍而不獲受理，餘下的425宗個案中，有344宗已經審結，其中雙方達成和解或索償得直的個案有78個，佔總數23%。
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對於索償得直全年僅10宗，比率偏低，徐福燊表示，在委員會審議個案前已經過多重步驟，故保險公司與投訴人可能已於過程中達成和解，又或投訴人撤銷投訴。因此在需要委員會審議的個案之中，保險公司大都已諮詢多位法律顧問，對個案有相當強的理據支持，索償得直的個案較少可以理解。
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去年已審結的投訴之中，以有關「住院/醫療」的保單最多，總數共156宗，佔總數四成五。徐福燊解釋，醫療涉及比較多術語，較難於保單上詳細解釋所有用詞的定義，因此衍生的爭拗難免比較多。他表示留意到保險公司有嘗試簡化用字，但承認其中始終有一定限度，因此多年以來都屬棘手難題。