醫生睇錯片 九旬婦胃喉插肺枉死
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將軍澳醫院發生一宗「胃喉插錯肺」的罕見嚴重醫療事故,一名九十二歲老婦本周二於將軍澳醫院進行插入餵食喉管程序,當時醫生曾根據X光片確認喉管正確插入胃部,但病人翌日中午開始餵食後一小時,即出現呼吸困難,需要深切治療,於昨日凌晨死亡。醫院翻查記錄竟發現病人的X光片顯示,喉管插入至病人肺部而非胃部,個案已轉交死因庭跟進,醫院將成立小組調查。
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恢復餵食現呼吸困難: e" M) r+ r ^2 _# ^
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事故中身亡的女病人今年九十二歲,患有腦中風及認知障礙症,本於靈實醫院住院,她因未能重新插入其餵食喉管,於本周二(九月二日)約下午三時由靈實醫院經將軍澳醫院急症室入住內科病房。同日下午四時,由一名護士為病人插入餵食喉管,並由醫生確認正確插入喉管。; O9 K1 D' _% ?$ t
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病人於前日(九月三日)中午開始恢復餵食,一小時後發現病人出現呼吸困難,醫生為病人插喉幫助呼吸,並轉送至深切治療部,期間病人情況持續轉差,至昨日(九月四日)零時二分離世。
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0 p8 Z- Y0 g) }1 e& K5.39.217.76據了解,當時負責插入的護士,有為病人進行胃酸測試,但結果未能顯示是否正確插入胃部,於是再轉由醫生進行肺部X光檢查,醫生根據X光片確認胃喉插入胃部無誤;不過,事發後醫生翻閱病人的肺部X光片記錄,發現該餵食喉插至病人肺部而並非胃部,造成今次意外。- J3 |0 \& }- f7 m( u1 a2 l {
0 p# a7 B1 s" h k6 ^5.39.217.76本身是公開大學護理學系教授的立法會議員李國麟表示,插入其餵食喉管是護理學的基本工作,有很多機制避免出錯,出錯後導致死亡就更加罕見。
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轉交死因裁判官跟進
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4 C+ ^" M& j# m: B9 [# |7 m. R將軍澳醫院表示對病人離世感到十分難過,昨日下午已經向家屬詳細解釋事件及致歉,並致以深切慰問,醫院將會提供一切可行協助。現時個案已轉交死因裁判官跟進,將軍澳醫院已通過「早期事故通報系統」通知管理層和醫院管理局總辦事處,並將會成立小組深入調查,調查報告預期在六至八星期內完成,呈交醫管局總辦事處。tvb now,tvbnow,bttvb9 V# g0 N( T6 d7 t& e
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關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌,事件反映醫生判斷問題,當時影像是否清晰作出判斷,如果有懷疑應該等候再作進一步檢查。 |