香港大學醫療保健處牙科診所發生嚴重醫療事故,一批牙科醫療器具疑因人為疏忽,未完成全套消毒程序便用作診治病人,由上月三十日至本月二日最少有二百五十人曾接受治療,包括約百名學生及百多名教職員和家屬,保健處需安排疑受影響的病人驗血。至昨日傍晚,已成功聯絡逾百人,並為其中八十六人驗血。港大昨已向衞生署呈報事故,並成立調查小組調查事件起因。衞生署已就今次事故向港大了解,並提供有關牙科診所器具消毒程序的意見,及繼續監察有關事故。港大學生會和職員協會對事件深表關注,要求校方調查原因。
3 R0 @% u- D, [ y公仔箱論壇未完成消毒的器具最少有兩個手術包和四至五件儀器,主要是一批牙科服務使用的鏡和鉗。按照正常程序,牙科器具消毒須完成四個步驟,包括用清水清洗、以九十三度攝氏高溫及酵素清潔劑清洗四十五分鐘、人手檢查及啟動消毒爐以攝氏一百二十度及高壓再徹底消毒,手術包顏色標籤變色才顯示消毒程序全部完成。
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5 B6 b w* \- ~% H1 |港大發言人表示,牙科診所一名護士本月二日為病人準備做智慧牙手術時,發現一個手術包的標籤沒有變色,追查下發現上月三十日一批儀器標籤有同樣情況,顯示未完成最後一個消毒程序,於是向診所匯報,暫時未知多少人員涉及疏忽。
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港大醫療保健處已就今次事件徵詢港大微生物學系講座教授袁國勇、系主任胡釗逸和副教授劉嘉珮,初步認為即使未經過高壓爐消毒,器具上附有的絕大部分細菌及病毒,應該已經消除,病人受感染機會極低。保健處昨日通知受影響的病人,安排他們到港大以外的化驗所驗血,包括檢驗乙型、丙型肝炎和愛滋病病毒,兩日內會有初步結果。$ d2 ~3 ]. V& h/ u j
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袁國勇等專家調查為調查今次事件,港大成立由首席副校長錢大康、微生物學系講座教授袁國勇及醫療保健處處長陳潔芝醫生等組成的調查委員會調查起因,又對今次受影響的病人致歉。5.39.217.76* j: x2 x( P6 t5 Z
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香港大學職員協會會長陳捷貴稱,昨日未收到校方正式通知,只透過一名屬大學保健服務委員會成員的教職員代表得悉事件。他認為大學有責任及早通知職員協會及學生會、調查事件及重新檢視消毒程序,而受影響病人有機會染上潛伏性疾病,校方應約半年後跟進及進一步檢驗。
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香港大學學生會主席陳冠康指至昨晚仍未收到校方通知有關事故,正向校方了解事件。他指,大學牙科診所因洗牙費用便宜,甚受學生歡迎,排期預約至少要三個月至半年,是次事故涉及口腔儀器,他已聯絡校方要求發布更多資料及獨立調查,以釋公眾疑慮,而曾接受牙科保健的同學盡快求診。! c% ^1 A" S0 N. V
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牙科診所器具消毒四大步驟1.清水清洗;5.39.217.76+ q) r- A4 x ]* S
b6 T+ S1 g- i8 p* p& Y3 d2.啟動高溫清洗消毒機(Thermal Disinfector),透過最高攝氏93度高溫及酵素清潔劑(可溶解血液及體液),以45分鐘消毒及清洗;: Z, O$ d: M5 x6 A* }8 d
* t- b0 V3 e! Y. D7 Z9 `公仔箱論壇3.工作人員仔細檢查,如有需要,重新開展程序1;
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* a, B8 J- m+ O; ]3 [( F6 f e5.39.217.764.啟動消毒爐(Autoclave),透過最高溫攝氏120度及高壓,將器具再徹底消毒,手術包及爐內均附有顏色標籤,標籤變色,則顯示消毒程序完成。 |