紗布遺陰道5.39.217.764 p: m- w, C$ |) j H
威院調查報告:醫生偷懶公仔箱論壇) H$ s% Q* Q) v5 J
7 @8 a6 L! q" x b- \9 p2 Z3 w威爾斯親王醫院上月揭發四宗於產婦陰道遺留60厘米長紗布事件,當中三宗都是同一名實習醫生的錯失。據悉,調查委員會初步發現,事發時威院是唯一一間醫管局產科醫院,沒有要求兩名醫護人員雙重核對紗布數目;該醫生又自把自為不依縫補陰道程序,更偷懶不點算紗布,令產婦遭殃。但報告未必提及處分問題。記者:陳沛冰
3 L9 u5 N E* q8 }+ P, z# h& B/ R 四宗事故發生於6月初及7月底,當中三宗涉及同一名實習醫生,為產後的產婦縫補陰道傷口時遺留一卷紗布。該實習醫生現已成為註冊醫生,於另一間醫院工作。威院其後成立調查委員會調查事件。tvb now,tvbnow,bttvb6 D# ]9 a' \" x9 Z' P7 ^
據悉,調查委員會已會見所有相關人士,掌握事故原因。初步發現事發時威院是醫管局八間產科醫院中,唯一沒有要求為產婦縫補陰道傷口後,要由兩名醫護人員雙重核對紗布數目。其他醫院會要求一名醫生加一名護士,或兩名護士雙重點算紗布數目。
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自創方法縫補傷口 調查又發現,該實習醫生因要當值,缺席一堂有教授為產婦縫補傷口的課堂;但之後有資深醫生再臨床教導該醫生,認為該醫生跟足程序才讓他單獨處理。首兩個月該醫生為數十名產婦縫補傷口都沒出錯。5.39.217.76- o& k; q7 t+ @. _. V2 T" c$ I1 i
但第三個月該醫生自創方法,由原來醫院教導要留有紗布的尾巴於陰道外,以提醒醫生取出紗布,改為將整塊紗布塞進陰道內,以免紗布尾巴及血水阻擋視線。該醫生沒有與資深醫生提及過此方法。
8 ~6 y5 Z0 A2 ]; ?6 B/ t$ T) Q7 atvb now,tvbnow,bttvb雖然威院要求醫生縫補傷口後,要點算紗布數目及簽名作實,委員會相信該醫生沒有點算紗布,而該醫生承認以為簽名是代表負責做手術。委員會獲悉有關簽名作實機制不太嚴密,以往曾有醫生忘記簽名便離開產房。3 I) W3 V) A4 ]8 e r. D ?+ D
委員會相信該實習醫生經驗不足,報告未必會提及處分問題。報告會建議威院加強產房點算紗布機制及對醫生的督導。
( F6 N( O5 Z6 h* ?) [威院婦產科部門主管張德康表示,四名產婦均有向院方投訴,其中兩人接受院方解釋及道歉,另一名產婦要求醫院賠償額外醫藥費,院方正跟進。5.39.217.769 y( f" \( m/ x. J; l3 h9 g0 x
威院出事前有六間醫院有雙重數紗布的機制,出事後再多一間醫院立即改為雙重數紗布。
: C1 d6 m& X* q$ d+ U0 L. X7 D公仔箱論壇威院因產房非常繁忙及「10年都冇出事」,故一直沒有誘因增設雙重覆核程序,事發後已即時要求由一名醫生及一名護士數紗布。 |