九龍醫院去年11月發生一宗懷疑因護理程序出錯的嚴重醫療事故。香港文匯報報道,獨立調查委員會昨公布調查結果指,涉事的73歲男病人在伊利沙伯醫院接受氣管造口手術後,不幸中風轉送至九龍醫院療養,惟因轉院的文件上無清晰交代患者的氣管造口屬永久性,加上九龍醫院醫護缺乏處理永久性造口的經驗,錯誤以臨時性造口處理,並使用具黏性的膠布固定紗布於4邊造口,入院6日後不治。院方昨承認護理程序出錯,有不可推卸的責任,聯網已啟動人事程序跟進涉事16名醫護人員的處分問題。
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1 A. H' e$ Z% M公仔箱論壇 報告:醫護處理不當封病人造口
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6 ?' `6 I7 L) b" x5.39.217.76 調查委員會主席餘協祖表示,該名男病人因咽喉癌,於去年6月在伊利沙伯醫院接受咽喉切除術,並在喉嚨開設永久性氣管造口,幫助呼吸,期後患者不幸中風,院方遂於同年11月8日將病人轉到九龍醫院療養,同月14日證實不治,院方始發現覆蓋病人造口的紗布,不恰當地被紙膠布固定4邊。 % ^( L& X q! ~" t c8 Q$ k* p3 ^! d
& y# f/ ^* k) L! v2 {tvb now,tvbnow,bttvb 轉院文件無交代患者造口類別
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8 O6 c9 n+ S( {- y6 `6 E7 y5 H0 h2 h* q& o 餘協祖表示,調查報告發現,病人由伊院轉到九龍醫院時,交接文件上並無記錄患者氣管造口的類別及情況,而該院的醫護人員缺乏處理永久性造口的經驗,錯誤把永久性造口當作臨時性造口處理,不恰當地用具黏性的膠布,固定紗布於4邊造口上。另外,由於患者是因中風而轉到九龍醫院,故主診醫生只以一般的中風情況處理,沒有察覺患者的氣管造口。
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) Z/ ~0 {, ?: z) Y+ ]5 TTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。 餘協祖解釋,永久性造口有別於臨時性造口,是患者唯一呼吸管道,若完全覆蓋,病人用力呼吸,有機會將內層紗布吸入氣管,惟職員所提供的資料顯示,患者的造口曾以紙膠布固定2邊或4邊,甚至用多於1塊紗布覆蓋造口。
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7 h! U6 g8 V P5 j8 r, A- c公仔箱論壇 促院方加強醫護教育及培訓
! X. D" X4 t; o# i3 B0 OTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。 d, H$ d+ g4 |8 Z- e0 f F: [
他建議,院方須加強醫護人員的教育及培訓,令他們能認識及辨別永久性造口及臨時性造口,提供合適的護理程序,並要改善醫院之間接收轉院個案的溝通,病歷紀錄應提供足夠資料。接收病人的團隊及醫院,亦要清晰了解患者氣管造口的情況及類別。 5.39.217.761 B* G, o! `, d( Y4 a5 E& Y K' }
% B( \ w& t+ {- |, s5.39.217.76 九龍醫院行政總監張光宇表示,院方每年平均處理的永久性造口患者不足1名,承認醫護人員缺乏經驗,並承認事件中院方有不可推卸的責任,衷心向家屬致歉。至於病人是否因造口處理不恰當而窒息致死,九龍中醫院聯網總監熊志添表示,事件已交由死因庭研訊,現階段不作評論,而涉事職員仍在病房工作,聯網已啟動人事程序跟進,結果將於4至6周後公布,若發現職員有行為不當,會對相關職員採取紀律行動。 |