衞生署安排失當，導致嚴重派錯藥事件。廿九間母嬰健康院本月起由醫療輔助隊注射員負責，逢周日為兩歲以下兒童補種肺炎球菌疫苗，但首日即出錯。署方聲稱為方便家長，由注射員一條龍負責打針及派發退燒藥水，整間健康院並無醫護或藥劑人員協助，前日至少十間健康院的注射員向家長派發錯誤劑量的退燒藥水「撲熱息痛」，初步涉及一百七十二名幼童，有嬰兒誤服雙倍分量的退燒藥。衞生防護中心總監曾浩輝昨表示，正聯絡全部四千五百多名家長，追查到底有多少人獲派錯藥。
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1 ]. @7 [- B1 P1 r: {2 y( j5 H由於嬰兒注射疫苗後可能有發燒反應，故所有家長獲派發退燒藥水，以防萬一。一歲以下嬰兒應獲發標明每次半茶匙，即六十二點五毫克分量的退燒藥，一歲以上幼童則獲發每次一茶匙，即一百二十五毫克的退燒藥，兩者均每日最多服四次。兩種藥水的外形完全一樣，只是招紙顏色輕微不同。家長平日帶子女到母嬰健康院打疫苗，派藥由配藥員負責，但周日進行的肺炎球菌補打計劃則只有注射員當值。5.39.217.76# {: {! a" [* j/ x; x2 {
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曾浩輝認錯道歉衞生署昨核對前日派出的退燒藥時，發現與注射幼童的數目不符，在其中十間健康院中，經審查一千七百多人的紀錄後，發現有一百七十二人紀錄不符，可能錯向一歲以下嬰兒派發適用於一歲以上幼童的「大仔藥」；或相反，錯向一歲以上幼童派發「細仔藥」。藍田健康院的錯誤最多，有九十九宗，其次為牛頭角母嬰院卅八宗。$ O v) A2 c% H( j2 X: E* t7 C
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曾浩輝昨承認此錯誤不應發生，多次向家長致歉，指正聯絡家長了解，截至昨傍晚已接觸近三百名家長，確知至少六名兒童被派錯藥，其中一名一歲以下嬰兒曾服用雙倍劑量的退燒藥。他強調，並非所有嬰兒都要服退燒藥，而一歲以下嬰兒若服用分量較建議多的退燒藥，絕大部分情況不會構成健康問題。5.39.217.76* G1 C$ V% V, I7 V" Q. J! h
曾浩輝堅持，由於撲熱息痛是常用、毋須醫生處方的藥物，家長可於藥房自行購得，故毋須藥劑師或醫護人員專責派發。但為防錯誤再出現，署方將於下周日前推出三項改善措施，將工作流程分拆，不再由注射員兼派藥，改由專人處理；並將兩種不同劑量的退燒藥水標籤清晰劃分，更易識別；以及加強對派藥員的指導。
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+ q! `, J8 ]+ [) h/ u* \) `1 utvb now,tvbnow,bttvb衞生署補鑊措施1. 改變工作流程，由專人負責派發藥水，注射員毋須兼派藥5.39.217.76# F5 S' f2 P8 X5 Y$ u
2. 加強識別「每次服一茶匙」及「每次服半茶匙」兩種藥水，分開擺放，以免混淆公仔箱論壇0 T. L- h, N3 R/ B
3. 逢周日母嬰健康院開始補打疫苗前，加強指導工作人員，確保派藥無誤 |
發表於 2009-9-8 07:27 AM
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