2020年5月21日
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9 J6 |- F2 ?# K7 \在新冠肺炎疫情下,屯門醫院發生懷疑血液樣本遭掉包的嚴重醫療事件!上月十日該院檢測到四名內科病房病人的驗血報告疑有問題,其中一人的血液檢測結果與早前檢測紀錄有差異,另有三人的血液檢測數據值異常近似。院方研究呈報個案時,發現涉事的血液樣本均由同一名抽血員負責抽取,經約一個月調查後,證實血液樣本運送過程及化驗室均無異樣,懷疑是涉事抽血員遇上抽血困難時「貪方便」,為省工夫把抽獲的血液分到其他病人的樣本瓶掉包。有議員直指事件離譜,涉事者缺乏職業操守,應永不能獲錄用;有關注病人權益團體亦認為,涉事者若曾掉包血液樣本,實罔顧病人安危之餘,其道德操守更是大有問題。5 K, U2 R; A- ]& k7 c# v4 q
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懷疑掉包示意圖
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# Y4 F Z0 Y- ^0 ?涉事抽血員被調職正休假8 e5 @ k& w, y! o0 {' r
由於病人的驗血報告異常很快已被發現,錯誤的報告未有交往醫生手上作診斷,事件中沒有病人受影響。據了解,院方已用了近一個月時間調查事件肇因,不排除涉及有人掉包血液樣本,現正翻查以往的驗血報告,了解有否曾發生同類事件;而涉事抽血員本身有一定資歷,早前被調往中央抽血隊為門診病人抽血,現時則正在休假中。
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: t9 B, }3 k; C, A& p4 U疑抽血遇阻滯貪方便肇禍
. H0 m3 v9 } l+ D# y9 @5 d本報得悉,今年四月十日凌晨,屯院內科B10及C10病房的一名抽血員,在病房內為病人進行恒常的抽血驗血程序時,疑因未能成功從部分病人抽取血液,但又沒有耐性或時間繼續替病人抽血,相信是在貪方便下,以另一病人的血液樣本作代替品放入樣本瓶,送往化驗室。同日稍後,有醫護人員在查核驗血報告時發現數值異常而揭發事件。雖然今次所涉病人數目及事件過程較清晰,但仍不知該抽血員過去有否使用同樣做法處事,院方現時仍在追查中。
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血液樣本疑掉包事故發生在屯院B10及C10病房。 (朱先儒攝)3 R+ O% k* S, U
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6 g( `% F: M( k: u% ~抽血員替病人抽血後,恒常做法是放進樣本瓶,瓶蓋則以不同顏色辨別檢測需要。
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8 u+ V+ S7 Y* A5 m" z/ ]無法接受
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屯院指不涉儀器程序出錯
* K$ L: ^6 q+ utvb now,tvbnow,bttvb屯院回覆本報查詢時表示,院方四月中旬收到前線醫護人員透過早期事故通報系統,報告兩宗與血液檢測相關事件。第一宗事件中,有醫護人員發現一名病人的血液檢測結果與早前檢測紀錄有差異;另一宗事件,涉及同一病房有三名病人的血液檢測數據值異常近似。醫護人員於是重新安排該四名病人再抽血覆驗。在核實最新的化驗結果,以及院方進一步研究每宗呈報個案時,發現有關血液樣本均由同一名抽血員負責抽取。為審慎起見,該名抽血員即時被調離崗位。0 F$ `0 f ^4 r& S C
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院方強調非常重視事件,由於檢視化驗室的其他驗血報告時,並無再發現異常情況,相信事件不涉及檢測儀器及程序出錯的情況,而事件中亦沒有影響到病人的診治,以及因早前的化驗結果而接受了不必要的治療等。院方正繼續嚴肅跟進事件,由於檢視結果已排除化驗室出錯的可能,目前正進一步審視有關員工當日抽血的流程、運送樣本程序等細節,如有需要會展開相關人事程序跟進。
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團體批掉包有違道德操守
, y, o' c: f% K; G1 X公仔箱論壇關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌表示,如最終證實事件屬涉事抽血員所為,有關行徑絕不可接受。若抽不到血最多只是技術問題,大可找資深同事協助;但將血液樣本掉包,則屬職業道德及操守問題,可能會影響醫生診斷及治療,對病人構成危險。他認為,事件值得醫護人員警醒自己,執行職務時要秉持職業操守,如發生事故切勿嘗試隱瞞,而是應通報上級處理。記者姚秀儀、黃雄、朱先儒 |