公院病人唇生瘡流血不止，警示免疫出問題；但醫護忽略病人的驗血報告，漏診後天性血友病，及後做白內障手術前，醫生疑又無查看病人記錄，其間病人脈絡膜下出血，終致其中隻一眼永久失明。5.39.217.762 J6 s% t O) \9 C6 f) C5 n
有血液科醫生批評事件屬連環出錯，本可避免，如一早察覺並用藥，病人的後天血友病可根治。反之，若病人流血不止，隨時無命。公仔箱論壇' _% P3 U- V8 F* M3 Q& K" e
醫局風險通報 首季7醫療事件
. Y9 e N# K- \; o3 q8 D2 b醫管局新一期《風險通報》公布，公院今年首季共發生7宗醫療事件，包括4宗遺留醫療儀器於病人體內，及1宗錯誤位置施行程序個案。5.39.217.76! }1 X/ f8 m( |, R0 p- }* ?4 W
當中揭露一名病人早前因天皰瘡致嘴唇出血及有貧血情況，需送院接受跨專科治療。院方曾為患者進行血凝固測試APTT，亦指患者凝血時間較長，有出血風險，惟臨床醫護均無察覺。5 C( Q2 V$ h5 c8 }* {/ a( ^5 t0 ?
該名病人接受治療後止血，惟4個月後需於另一公院進行白內障摘除手術。病人於手術期間出現脈絡膜下出血，需轉送病人本身所屬公院跟進，始發現有關APTT的檢測結果。公仔箱論壇( V# X U# Y3 C2 Y5 m0 U
患者最後確診患第8因子的後天血友病，同時因白內障手術出血，致其中一眼永久失去視力。報告批評，臨床醫護團隊只專注於自己的專科護理，亦無就血液化驗樣本有系統處理。
1 W8 R4 r# x( A! K B+ j! j5 u就有病人被漏診患後天血友病，血液及血液腫瘤科醫生區永仁直斥事件屬連環出錯，而且錯誤可以以避免。他解釋，APTT檢測血液凝固速度的其中一個方法，多數檢出用以凝血的第8因子是否正常水平，「如低過正常（水平）就應醒水，病人有異常情況，包括做覆檢，及轉介血科跟進及確診。」
3 U& A) u# p- A# y( S5.39.217.76他又指，是次患者有天皰瘡屬自體免疫病，產生抗體攻擊皮膚及第8因子，因而致後天血友病；如獲及早治療，一般可完全康復，相反有機會於手術中流血不止而致命。
+ I) d. @0 i0 o1 z/ |+ Q區永仁直言，公院有病歷記錄互通系統，即使患者於其他醫院進行手術，負責醫生亦應先查看病人記錄，就會見到有關APTT檢測結果；區又指白內障手術本屬滴血不沾的手術，或因「手勢唔好」致脈絡膜下出血。2 L: V! P5 x/ Y1 I& F& i9 y: f) C, x$ k- j
右肺有胸腔積液 被誤寫左肺5.39.217.76/ @9 _! b, e% `) p2 |2 E
另一名患肺癌的患者，因氣喘接受胸腔X光檢查，發現右肺有胸腔積液；不過負責醫生卻於病人臨床記錄以至病人同意書上，均誤寫左肺需進行抽取胸腔積液。
; |0 p, C3 M( V4 Z1 C醫生及後於患者左肺兩度抽取肺液不果，及後再作胸腔X光檢查時，始確認患處於右肺，而左肺亦因兩度抽取肺液出現氣胸。報告斥醫護未有於整個程序，重複確認及證實患處，同時亦無循安全程序清單覆檢。 |
發表於 2016-7-30 07:18 AM
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