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[香港] 索償投訴局公布個案及理據

索償投訴局公布個案及理據 手術處試驗階段保險不賠
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保險條款要睇真!保險索償投訴局公布去年處理的投訴個案,其中有個案進行角膜手術後索償被拒,原因竟是該個已面世15年的手術被界定為尚處試驗階段。而另一個案之中,一位老翁外遊前購買旅遊保險,其後意外受傷,卻被保險公司以事前未有披露長期病患而不獲賠償,最終向當局投訴得直,始獲賠逾31萬元。' ^  ~1 o5 m) E" I
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一位住院保險的受保人被確診患上圓錐形角膜,之後在3個月內分別為左右眼進行「角膜膠原交聯手術」。然而,保險公司拒絕就有關住院費用賠償,理由是手術尚在研究及試驗階段,非保單保障範圍。投訴人對保險公司的決定表示不同意,因為其主診醫生確定,手術早在15年前已於瑞士發明,目前已為全球廣泛應用。
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: [8 k/ t  E# \  @' ~& Z5.39.217.76手術前應向保險公司查詢
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- r7 i. H8 P, r% e: @) J事件最後交由保險索償投訴委員會審議,委員會同意該手術仍處於臨床試驗之中,而且未獲美國食品及藥物管理局批核,對於其治療圓錐形角膜的成效存疑。是故最後委員會支持保險公司的做法,裁定保險公司毋須賠償,個案涉及64,000港元。公仔箱論壇( X) f6 f+ n% P" O$ P+ y& h
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該個案引伸一個問題,就是作為普通市民,是否具有足夠知識,判斷手術是否合乎保單賠償範圍,尤其是在醫生所提供的專業意見亦可能被駁回的情況下。對此,委員會主席徐福燊表示,醫學上涉及相當多的專用名詞,單單是手術名稱已可以相當複雜。在調查過程之中,委員會參考了美國食品藥品監督管理局、美國食品及藥物管理局等的資料,他同意這對於普通市民而言有難度,因此最保險的做法是在進行手術之前,先主動向保險公司查詢,該手術是否屬於賠償範圍之內,以釐清有否機會不作賠償。
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另一個案是一名年屆68歲的老翁,預先購買旅遊保險,之後往澳洲旅行。外遊期間,老翁意外頭部撞牆,致右側腦膜下血腫,須即時進行開顱手術。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。. C5 i$ N3 f* ?6 x, b! Y5 x
  
6 k8 R1 Q1 n2 @; Btvb now,tvbnow,bttvb保險公司事後因他未有在投保時申報自己高血脂及患有糖尿病,同時已長期服藥,而以未有披露影響受保決定的事實為由,拒絕賠償。及後雙方再加溝通以後,保險公司一方亦只願意賠償一半金額,但不獲老翁接受而向當局投訴。
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病歷無關受傷翁獲賠31
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- W0 l0 R* z8 }0 n$ {% {0 B' A1 |保險公司調查發現投保申請書上未有要求投保人披露過去病歷,而其餘所需資料投訴人均已悉數填寫。因此,委員會信納他投保時沒預期到需要披露相關病歷;同時又質疑相關資料是否真的會大大影響保險公司的核保決定。委員會亦聯絡老翁的主診醫生,知悉其受傷與高血脂及糖尿病等病史無因果關係,因此最後判投訴人得直,保險公司需作出超過31萬港元賠償,為去年投訴局裁定投訴得直的單一最高賠償個案。
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去年投訴603宗創新高78宗索償和解
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( J9 z+ D" N; n) vtvb now,tvbnow,bttvb去年保險索償投訴局接獲的投訴達創新高的新個案603宗,較之前一年升近一成三。在已處理的個案之中,涉及「住院/醫療」的為數最多,佔整體四成五。而在已審結的344宗個案中,共有78宗索償得直或達成和解,佔比率23%tvb now,tvbnow,bttvb& V3 p* z5 F# O/ l) U5 _, h
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醫療個案佔1565.39.217.76) K. }6 j: o3 z& E1 g
  
0 x/ ?! `, L$ K. c% d9 K投訴局去年共接獲603宗投訴個案,較之前一年增加接近13%。對此,保險索償投訴委員會主席徐福燊表示,近年投保的人數增加,投訴數字難免上升,而傳媒的報道亦讓更多人訴諸局方處理保險問題。而委員歐之珊指出,雖然投訴數字上升,但最終委員會受理的數字實質較之前一年輕微下跌,由440跌至425宗。
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在去年處理的共700宗投訴個案之中,有275宗超出投訴局的職權範圍而不獲受理,餘下的425宗個案中,有344宗已經審結,其中雙方達成和解或索償得直的個案有78個,佔總數23%
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- @! h/ v/ G+ F+ J& O對於索償得直全年僅10宗,比率偏低,徐福燊表示,在委員會審議個案前已經過多重步驟,故保險公司與投訴人可能已於過程中達成和解,又或投訴人撤銷投訴。因此在需要委員會審議的個案之中,保險公司大都已諮詢多位法律顧問,對個案有相當強的理據支持,索償得直的個案較少可以理解。
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保險公司法律顧問很多
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$ z" I' x4 f' @去年已審結的投訴之中,以有關「住院/醫療」的保單最多,總數共156宗,佔總數四成五。徐福燊解釋,醫療涉及比較多術語,較難於保單上詳細解釋所有用詞的定義,因此衍生的爭拗難免比較多。他表示留意到保險公司有嘗試簡化用字,但承認其中始終有一定限度,因此多年以來都屬棘手難題。
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