空難船難無損旅行安全信心
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夏季旅遊旺季將至﹐而近日發生的馬航客機失聯與韓國船難兩大事故﹐迄今仍令人心有餘悸﹐擔心自己的出門旅行安全。9 A5 h4 p4 d) ]/ f5 @( e9 j
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這兩大災難的共同點不光是死者眾多﹐而最令人不安的是兩案至今仍然充滿難以思議的疑點﹕諾大一架飛機怎麼說不見就不見了﹔載有數百條年輕生命的大船﹐說沉就沉了。這些疑問使人頓感生命之脆弱﹐人類之無助。
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盡管這兩大災難的起因﹑過程和結局至今仍無定論﹐但我們應該看到像這麼大的災難﹐都不是簡單地由一兩個失誤或故障造成的。
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研究重大災難事故的專家發現﹐一般的工業事故常常是由多至七個連續和相關的故障或失誤造成的。這七個故障和失誤分開來看﹐往往都是些常見的不足為道的小事﹐但七件錯誤接踵而至﹑意外疊加﹐就會釀成一個巨大而且可怕的事故。
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7 R; k: J/ I6 b公仔箱論壇以美國三哩島核泄漏事故為例。一九七三年發生在美國賓州的那次部分堆芯熔毀核事故﹐是美國核電史上最嚴重的一次事故。
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. }! S8 c# c) w) X據記述這一事故的專著《普通事故》描述﹐事故當天清晨﹐三哩島核站二號反應堆的某一個過濾器堵塞﹐導致水汽滲入通氣管道以致冷卻給水主泵停轉﹐安全防備的備用泵按預設程序啓動排難,但由於輔助給水系統中的隔離閥在此前的例行檢修後意外地沒有按規定打開,導致輔助給水系統無法投入運行。可怕的是﹐主控房中顯示這一應急備用系統有故障的指示燈﹐卻又被一個檢修牌遮住﹐以致無人發現。# U$ u6 z4 Y% }
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當反應堆在故障中繼續升溫幾乎達到融化界限時﹐確保安全的穩壓器卸壓閥自動開啓,放出堆芯內的部分汽水混合物並自動停堆。但未料到的是﹐當反應堆內壓力降至正常時,卸壓閥由於故障未能自動回座,使堆芯冷卻劑繼續外流﹐導致水槽水滿外溢﹔自動系統向堆芯注入含硼水﹔此後﹐因操作員誤判故障﹔迴路冷卻水大量排出﹔低溫水遇到極高溫堆芯,燃料棒破裂,坍塌﹐最後終於造成核燃料融毀泄漏。
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以上所列這麼一長串失誤和故障﹐只要有一到兩項控制住﹐整個事故的嚴重性就可明顯改觀。可見﹐一件重大事故﹐往往是由一連串事件造成的。
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我們再來看韓國船難事故。據現在公布的調查報告﹐初定今次事故肇因首先是船隻不當改裝﹔隨後又是違規超載﹔事故當時偏逢船長有事回內艙﹐代理駕駛無經驗轉舵不當致船傾翻﹔而在事故後﹐船長指揮失當堅持讓學生留在艙內﹔而自己隨後又與船員一起扔下數百學生率先逃亡﹔更有令人掐腕的是﹐趕來的救援人員更連續犯下多個錯誤﹐以至錯過了最初寶貴的救援機會﹐最後造成數百位年輕學生不幸喪生。
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9 Y& G" k1 @% S% ?/ _" I# ^這一長串錯誤﹐單獨來看﹐都不足以引起如此多的學生喪生海底﹐但串在一起﹐就造成了這起世界上都十分罕見的船難事件。) n2 y, ?7 e& c4 m2 C9 r
6 G; i B4 ?/ h5 ?2 ?( i馬航事件的起因﹐現在因飛機尚未找到仍無法確認﹐但馬航失蹤後的搜索行動卻是錯誤百出﹐從通訊混亂到當局誤判﹐以致錯失最初四小時最寶貴的搜索時間﹐而且搜救開始後當局又堅持錯誤信息﹐封鎖信息甚至誤導公眾﹐以致國際搜救船隊在錯誤海域浪費多日﹐直接導致了至今仍無找到失聯客機。4 r' W# Q0 k* {+ h! @+ `* e
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在現代社會﹐有關民眾出行安全的領域﹐都已設立嚴密的事故防範措施。只有在極端情況下﹐出現了一連串人為或機械意外事故時﹐才會有危及民眾生命的可能出現。馬航失聯和韓國船難只是兩個不幸而又罕見的極端事故﹐不致影響民眾旅行安全信心。 |