本帖最後由 felicity2010 於 2013-5-2 06:22 AM 編輯 $ O" H% I1 a8 k, O0 F f: B3 z' v
. \9 E+ z5 B4 \. m公仔箱論壇紀曉風: 海難報告揭海事處三宗罪 專家證人指海泰號釀撞船TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。1 ]4 f- a$ M1 h6 E4 W
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/ G0 m& i9 K5 ~7 i7 |. t Gtvb now,tvbnow,bttvb今天,是去年釀成39死逾百人受傷的「十一海難」之「七月祭」,而就在「七月祭」的前一天,由特首委任的調查委員會公布海難聆訊調查報告的結果,雖然未至令沉冤的死難者可得昭雪,卻總算揪出整宗事故的種種禍因。公仔箱論壇0 a! D, }0 y7 J% p. z% |
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海難之所以發生,大家都認為是因兩艘渡輪相撞引起,但其實禍根早在十多年前已經種下!委員會把矛頭直指肩負監管海事安全的海事處,狠批這個政府部門的監管制度存在嚴重問題,更因長久以來層層出錯,最終造成一個災難後果。tvb now,tvbnow,bttvb* \ ?1 a- ]1 Q2 S, n Q
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當然,根據著名的梅菲定律(Murphy's Law),但凡不幸事件發生,總因着事件是向最壞情況發展,海難似乎亦不例外。調查報告便揭示,兩艘相撞渡輪均在意外中有着不同的問題與責任。而專家證人Captain Pryke更指出,撞船起因是海泰號忽然同左轉變航向所致。至於兩艘渡輪的船長,由於現時均被控誤殺,政府遂暫時不公開跟兩人有關的責任部分。
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8 }4 O4 g& _; i. s7 Z! _說到底,似乎事件真正的受害人,從來都只有死傷者及他們的家屬。
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由高等法院上訴法庭法官倫明高出任主席、審計署前署長鄧國斌出任委員的南丫島海難調查委員會,經過50日的聆訊,同時傳召過百名證人作供,終於在海難發生後將踏入第8個月前夕,公布調查結果。
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整份報告長達238頁,當中包括共474段的調查過程及內容,把海難經過重組,另有82頁的附錄資料。惟現時的報告並非最終公布的版本。由於肇事的兩名船長現時正被控誤殺,政府故此決定不公開跟船長責任有關的部分,是以公眾仍未能全面知悉報告的所有內容。公仔箱論壇7 M% U6 |+ y) ?; m
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雖然如此,從現時公開的部分,似乎已足以顯示出這一宗造成共39人死亡、逾百人受傷的慘劇的來龍去脈,以至釀成意外及災難結局的真相。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。" M, q9 N: P/ W$ s, E1 q
; ?' F' S$ m! ^5 C* p: iTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。根據報告,如果海難是因為兩艘渡輪相撞引起,那禍根其實早在十多年前已經種下,因為委員會把矛頭直指海事處,點名批評這個本應肩負監管海事安全的政府部門,其監管存在嚴重問題,整個部門及制度都有必要作出重大改善。1 R p* [% I( t, s
- N/ `1 l) V. e4 B) O9 h8 [tvb now,tvbnow,bttvb老紀整理海難報告,就發現海事處在過去18年間最少犯下三宗罪,最終令災難發生。而調查報告也在這部分着墨甚多,其中由第200至436段,都是用作探討為何南丫四號會迅速沉沒,以及造成眾多乘客罹難,當中海事處的角色更是責無旁貸。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。1 h' _( J5 f+ E7 f- q
首 先,第一宗罪可追溯至1995年之時,即南丫四號建造後的時間。報告指出,從1995年11月至1996年3月間,海事處的驗船人員進行了6次上船檢查, 竟然都沒有發現船體與圖則不符,更沒有發現被提交的數據資料存在問題。其次,海事處人員在檢驗船上座椅時,亦有粗疏之嫌,因而沒有發現安裝的螺絲不穩,而座椅遇上撞船即會鬆脫,造成災難後果。及至1998年,南丫四號申請在船艙加壓載物,海事處人員再次犯錯,審批時未有發現數據有矛盾,因此忽略了船隻的淹沒風險,否則便會拒絕批准船隻航行。結果因海事處把關不力,令不合格的船隻成功在海上行走。
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8 m* P$ ^6 g$ ?. |0 q2 t5.39.217.76至於海事處的第二宗罪,就是在執行法例時有法不依。原來,2008年起,救生衣新條例正式生效,規定船隻必須有足夠小童救生衣。但是,委員會就揭發,海事處多年來都沒有按法例執 法,且關於此政策決定沒有書面紀錄,只靠海事處人員口耳相傳。委員會對海事處這個多年來傳承的「陋習」,感到驚訝和非常失望。公仔箱論壇 {, k% @3 p2 }& c. _0 r3 `9 j
! I: _7 q' k- \公仔箱論壇而海事處的第三宗罪,就是海事處人員處事不當,就算船隻沒有遵守法例,也如常批出牌照,而對部分的法例要求的指引也有欠清晰。例如要求船上有四名工作人員,卻未有列明這四人的角色與工作,以至出現船公司可以有空間自行解讀要求,卻其實是海事處未有履行的職責,變相令其「把關者」(gate-keeper)的 角色名存實亡。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。7 w* ]% L/ X5 ^4 Z, [
# h6 C( j9 R6 m! h2 P* P! @或許老紀是事後孔明,但事實是,只要海事處在任何一次驗船中發現南丫四號的設計問題,又或在往後的檢驗中,有按法例的要求採取嚴謹標準把關,恐怕已足令意外的傷亡人數減低。tvb now,tvbnow,bttvb9 V" P: K/ ? G! w- J+ R
0 Q% W! ]8 w# _# L- N維持原本航線或可避撞
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4 R9 T+ t4 v- B9 \ M5 Mtvb now,tvbnow,bttvb其實,如果只是一個環節出錯,未必會造成災難性的後果。然而,著名的梅菲定律(Murphy's Law)就指出,「凡可能出錯的事均會出錯」(Anything that can go wrong will go wrong),從中引申出「若缺陷有很多個可能性,則必然會朝令情況最壞的方向發展」。簡而言之,就是凡不幸事件發生,事件總向最壞情況發展,這次海難似 乎亦不例外。當海事處多年來重重出錯的同時,兩艘相撞渡輪在意外中,也有着不同的問題,以至兩艘渡輪船長的決定,令慘劇避無可避。tvb now,tvbnow,bttvb! u2 M6 Q& l2 ?1 I0 S
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慘劇因撞船造成,造成撞船的原因自然是關鍵所在,調查報告第153段中,就引述專家證人CaptainNigel R Pryke的意見,直指海泰號船長在兩船相距半海里時向左轉變航向,「是整件事之中的致命舉措」,而這也是撞船的起因。他曾分析過兩艘船的航行路線資料,發現兩艘船如按本來的路線,其實應不會相撞,而只會驚險地「擦身而過」,雖然距離不可接受,但最少不會相撞。不過,海泰號最終卻沒有按《避碰規則》的要求 向右避開,反錯誤地向左轉,令事情同時向更壞的方向發展。Captain Pryke直指,海泰號明顯違反規則第14(a)條。5.39.217.76$ V' C1 Z! v# D n1 Y" N# W& T
* `( y+ \$ U2 y. a# S% _海泰號上的另一問題,就是沒有做好瞭望安排,Captain Pryke對此形容「令人震驚」,亦因如此,海泰號根本未能提早發現南丫四號的出現。5.39.217.766 ~9 @5 s) m9 Q0 i3 x+ f
- K( e% a# f* n4 }5.39.217.76至 於南丫四號本身,似乎亦有不少的問題,除了在設計上的部分,但海事處卻又未有發現外,報告在第414至436段中,就指雖然驗船證明書訂明船上最低船員人 數為4人,但港燈方面對此要求的理解,明顯跟專家的標準不同。Captain Pryke認為,這4名船員應慣常合作,明白在緊急事故發生時各人的職責(第431段),但事實是由於海事處未有定出清晰指引,故最終沒有航海經驗的人員 亦被接納為船員,而海事處多年來又照批出驗船證明書,令人更以為此做法是沒有問題。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。: P$ y& R& g& H4 r
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事到如今,誠如調查委員會的結語,海事處必須作出重大改善,迅速補救制度中的漏洞,盡力防止類似事故重演,才是香港社會敬表哀思的最好方法。雖然兩名船長被控誤殺,就算有人最後被繩之 以法,但其實也只是其中一部分的罪魁禍首,最少多年來失職的政府部門,因積累的錯誤,不單釀成沉痛的教訓,更令一眾死傷者及他們的家屬,成為慘劇的真正受害人。8 |% _# U/ s' k+ Q1 C/ Y" a
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