本帖最後由 felicity2010 於 2013-5-2 06:22 AM 編輯 : m- Z, B D& q& u" y/ t
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紀曉風: 海難報告揭海事處三宗罪 專家證人指海泰號釀撞船tvb now,tvbnow,bttvb4 X7 l) }* \" y& v
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今天，是去年釀成39死逾百人受傷的「十一海難」之「七月祭」，而就在「七月祭」的前一天，由特首委任的調查委員會公布海難聆訊調查報告的結果，雖然未至令沉冤的死難者可得昭雪，卻總算揪出整宗事故的種種禍因。" l3 S0 C; x& }1 w- \9 B- ?3 e8 o) m! V
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海難之所以發生，大家都認為是因兩艘渡輪相撞引起，但其實禍根早在十多年前已經種下！委員會把矛頭直指肩負監管海事安全的海事處，狠批這個政府部門的監管制度存在嚴重問題，更因長久以來層層出錯，最終造成一個災難後果。tvb now,tvbnow,bttvb8 c% U$ L* W& m3 W3 e, o- O
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當然，根據著名的梅菲定律（Murphy's Law），但凡不幸事件發生，總因着事件是向最壞情況發展，海難似乎亦不例外。調查報告便揭示，兩艘相撞渡輪均在意外中有着不同的問題與責任。而專家證人Captain Pryke更指出，撞船起因是海泰號忽然同左轉變航向所致。至於兩艘渡輪的船長，由於現時均被控誤殺，政府遂暫時不公開跟兩人有關的責任部分。5.39.217.76# C, W5 {2 \& u0 K) D
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說到底，似乎事件真正的受害人，從來都只有死傷者及他們的家屬。
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( r/ p4 k# G! L7 s' R由高等法院上訴法庭法官倫明高出任主席、審計署前署長鄧國斌出任委員的南丫島海難調查委員會，經過50日的聆訊，同時傳召過百名證人作供，終於在海難發生後將踏入第8個月前夕，公布調查結果。
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整份報告長達238頁，當中包括共474段的調查過程及內容，把海難經過重組，另有82頁的附錄資料。惟現時的報告並非最終公布的版本。由於肇事的兩名船長現時正被控誤殺，政府故此決定不公開跟船長責任有關的部分，是以公眾仍未能全面知悉報告的所有內容。( t) A/ J/ |. t( X
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雖然如此，從現時公開的部分，似乎已足以顯示出這一宗造成共39人死亡、逾百人受傷的慘劇的來龍去脈，以至釀成意外及災難結局的真相。
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根據報告，如果海難是因為兩艘渡輪相撞引起，那禍根其實早在十多年前已經種下，因為委員會把矛頭直指海事處，點名批評這個本應肩負監管海事安全的政府部門，其監管存在嚴重問題，整個部門及制度都有必要作出重大改善。+ T$ [$ q' u+ x; a4 o5 |! r
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老紀整理海難報告，就發現海事處在過去18年間最少犯下三宗罪，最終令災難發生。而調查報告也在這部分着墨甚多，其中由第200至436段，都是用作探討為何南丫四號會迅速沉沒，以及造成眾多乘客罹難，當中海事處的角色更是責無旁貸。
' q. z H5 {/ q" z% }- W首 先，第一宗罪可追溯至1995年之時，即南丫四號建造後的時間。報告指出，從1995年11月至1996年3月間，海事處的驗船人員進行了6次上船檢查， 竟然都沒有發現船體與圖則不符，更沒有發現被提交的數據資料存在問題。其次，海事處人員在檢驗船上座椅時，亦有粗疏之嫌，因而沒有發現安裝的螺絲不穩，而座椅遇上撞船即會鬆脫，造成災難後果。及至1998年，南丫四號申請在船艙加壓載物，海事處人員再次犯錯，審批時未有發現數據有矛盾，因此忽略了船隻的淹沒風險，否則便會拒絕批准船隻航行。結果因海事處把關不力，令不合格的船隻成功在海上行走。
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至於海事處的第二宗罪，就是在執行法例時有法不依。原來，2008年起，救生衣新條例正式生效，規定船隻必須有足夠小童救生衣。但是，委員會就揭發，海事處多年來都沒有按法例執 法，且關於此政策決定沒有書面紀錄，只靠海事處人員口耳相傳。委員會對海事處這個多年來傳承的「陋習」，感到驚訝和非常失望。
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$ j- r3 |# N4 p' l$ P) l& FTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。而海事處的第三宗罪，就是海事處人員處事不當，就算船隻沒有遵守法例，也如常批出牌照，而對部分的法例要求的指引也有欠清晰。例如要求船上有四名工作人員，卻未有列明這四人的角色與工作，以至出現船公司可以有空間自行解讀要求，卻其實是海事處未有履行的職責，變相令其「把關者」（gate-keeper）的 角色名存實亡。
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或許老紀是事後孔明，但事實是，只要海事處在任何一次驗船中發現南丫四號的設計問題，又或在往後的檢驗中，有按法例的要求採取嚴謹標準把關，恐怕已足令意外的傷亡人數減低。
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維持原本航線或可避撞
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0 p6 ]5 I. q. J3 w' o5.39.217.76其實，如果只是一個環節出錯，未必會造成災難性的後果。然而，著名的梅菲定律（Murphy's Law）就指出，「凡可能出錯的事均會出錯」（Anything that can go wrong will go wrong），從中引申出「若缺陷有很多個可能性，則必然會朝令情況最壞的方向發展」。簡而言之，就是凡不幸事件發生，事件總向最壞情況發展，這次海難似 乎亦不例外。當海事處多年來重重出錯的同時，兩艘相撞渡輪在意外中，也有着不同的問題，以至兩艘渡輪船長的決定，令慘劇避無可避。
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慘劇因撞船造成，造成撞船的原因自然是關鍵所在，調查報告第153段中，就引述專家證人CaptainNigel R Pryke的意見，直指海泰號船長在兩船相距半海里時向左轉變航向，「是整件事之中的致命舉措」，而這也是撞船的起因。他曾分析過兩艘船的航行路線資料，發現兩艘船如按本來的路線，其實應不會相撞，而只會驚險地「擦身而過」，雖然距離不可接受，但最少不會相撞。不過，海泰號最終卻沒有按《避碰規則》的要求 向右避開，反錯誤地向左轉，令事情同時向更壞的方向發展。Captain Pryke直指，海泰號明顯違反規則第14（a）條。tvb now,tvbnow,bttvb" |, A6 Y; }7 e, V
& s' F; d, ^% J* O+ }" ^" _海泰號上的另一問題，就是沒有做好瞭望安排，Captain Pryke對此形容「令人震驚」，亦因如此，海泰號根本未能提早發現南丫四號的出現。/ ~. F! U9 B. i
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至 於南丫四號本身，似乎亦有不少的問題，除了在設計上的部分，但海事處卻又未有發現外，報告在第414至436段中，就指雖然驗船證明書訂明船上最低船員人 數為4人，但港燈方面對此要求的理解，明顯跟專家的標準不同。Captain Pryke認為，這4名船員應慣常合作，明白在緊急事故發生時各人的職責（第431段），但事實是由於海事處未有定出清晰指引，故最終沒有航海經驗的人員 亦被接納為船員，而海事處多年來又照批出驗船證明書，令人更以為此做法是沒有問題。5.39.217.76: B! x4 e, |! l; w
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事到如今，誠如調查委員會的結語，海事處必須作出重大改善，迅速補救制度中的漏洞，盡力防止類似事故重演，才是香港社會敬表哀思的最好方法。雖然兩名船長被控誤殺，就算有人最後被繩之 以法，但其實也只是其中一部分的罪魁禍首，最少多年來失職的政府部門，因積累的錯誤，不單釀成沉痛的教訓，更令一眾死傷者及他們的家屬，成為慘劇的真正受害人。tvb now,tvbnow,bttvb2 L$ V" S% Y( v1 U% v. ^$ Z
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發表於 2013-5-2 06:21 AM
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