港大牙科診所早前發現一批醫療器具未完成高溫消毒就使用,專責小組發表調查報告,指事件是嚴重人為疏忽,相信是一名牙科護士當時無啟動這款高壓消毒爐,就將器具放回儲物架。# u% y6 s. O, r n0 H6 ]/ n
# ~( @" Q, S/ D( L% L0 e4 O在正常程序下,手術儀器消毒後包裝上的化學標籤會變色。而消毒爐亦會列印電子數據,顯示消毒程序是否已完成。不過該名護士沒有檢查。小組追查不到到底是誰犯錯。tvb now,tvbnow,bttvb" m0 w2 C2 m( x1 l9 W; ?. R t
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小組建議,日後用消毒爐時,何時用、由誰操作、標籤有否變色,都要護士簽名和書面紀錄。7 e$ ?# P% g* e9 s" ^/ W" |8 [' Z
% z" _ f" X. ~( t事件涉及248人,只有一人接觸不到,其餘的人已經驗血,對愛滋病及丙型肝炎呈陰性反應。但當中3人是乙型肝炎帶菌者,港大已安排部分人接種乙型肝炎疫苗補救。
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4 q$ w+ x" W8 |% ?! p2 a/ n衛生署表示,現時的《牙科服務感染控制指引》是一個基本框架,牙科醫護人員可因應不同的臨床環境和情況,而制定適合他們的指引。牙科人員需確保消毒程序妥善完成,以及清楚紀錄結果。% r& O Q* ]+ h- H% O/ M
7 Z$ d1 e; I( ]8 d港大學生會就讚賞調查小組短時間內完成報告,亦滿意小組提出的建議。但認為報告只提出事故可能性,並無得出明確結論,希望衛生署再解釋牙科指引要求。5 B; b2 E. b/ R; n2 q
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