紗布遺陰道公仔箱論壇$ J4 L6 B- `' |- E& Z2 [7 I |" W
威院調查報告：醫生偷懶
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威爾斯親王醫院上月揭發四宗於產婦陰道遺留60厘米長紗布事件，當中三宗都是同一名實習醫生的錯失。據悉，調查委員會初步發現，事發時威院是唯一一間醫管局產科醫院，沒有要求兩名醫護人員雙重核對紗布數目；該醫生又自把自為不依縫補陰道程序，更偷懶不點算紗布，令產婦遭殃。但報告未必提及處分問題。記者：陳沛冰
" y4 |% n+ p: } [7 j 四宗事故發生於6月初及7月底，當中三宗涉及同一名實習醫生，為產後的產婦縫補陰道傷口時遺留一卷紗布。該實習醫生現已成為註冊醫生，於另一間醫院工作。威院其後成立調查委員會調查事件。
! n7 z( ?/ I0 G# U% i( u- W! Gtvb now,tvbnow,bttvb據悉，調查委員會已會見所有相關人士，掌握事故原因。初步發現事發時威院是醫管局八間產科醫院中，唯一沒有要求為產婦縫補陰道傷口後，要由兩名醫護人員雙重核對紗布數目。其他醫院會要求一名醫生加一名護士，或兩名護士雙重點算紗布數目。 5.39.217.76+ b) `( n1 O8 g, C& X7 K( i" i" F4 }
5.39.217.764 x5 E3 g9 c6 s) ] n* Q: R1 l; s
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8 h6 D% N) i% ~/ {" Y7 N( r" Wtvb now,tvbnow,bttvb自創方法縫補傷口 調查又發現，該實習醫生因要當值，缺席一堂有教授為產婦縫補傷口的課堂；但之後有資深醫生再臨床教導該醫生，認為該醫生跟足程序才讓他單獨處理。首兩個月該醫生為數十名產婦縫補傷口都沒出錯。
& v- M/ a; F- A7 @但第三個月該醫生自創方法，由原來醫院教導要留有紗布的尾巴於陰道外，以提醒醫生取出紗布，改為將整塊紗布塞進陰道內，以免紗布尾巴及血水阻擋視線。該醫生沒有與資深醫生提及過此方法。4 z: U& a6 S6 O; F& e% X
雖然威院要求醫生縫補傷口後，要點算紗布數目及簽名作實，委員會相信該醫生沒有點算紗布，而該醫生承認以為簽名是代表負責做手術。委員會獲悉有關簽名作實機制不太嚴密，以往曾有醫生忘記簽名便離開產房。
0 |2 X# C9 c3 p& Z委員會相信該實習醫生經驗不足，報告未必會提及處分問題。報告會建議威院加強產房點算紗布機制及對醫生的督導。
4 h6 s( B! V/ d. K1 t5.39.217.76威院婦產科部門主管張德康表示，四名產婦均有向院方投訴，其中兩人接受院方解釋及道歉，另一名產婦要求醫院賠償額外醫藥費，院方正跟進。
d$ h: n# O" J* c; [5.39.217.76威院出事前有六間醫院有雙重數紗布的機制，出事後再多一間醫院立即改為雙重數紗布。
7 u/ q: C5 m8 H' z+ L' W7 J* `5.39.217.76威院因產房非常繁忙及「10年都冇出事」，故一直沒有誘因增設雙重覆核程序，事發後已即時要求由一名醫生及一名護士數紗布。 |
發表於 2012-9-2 08:30 AM
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