王竹語作品《我的整形世界》公仔箱論壇' w5 h% |7 |" ^" O/ A
(鄭立福醫師口述)tvb now,tvbnow,bttvb0 S$ X: D8 L2 P' j. j
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第 3 章 糖尿病足: c) w, N* ]3 h; @
+ s6 y# T+ {/ k9 g. z( e' l( vTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。我看了一下行事曆,確認去台北上課的行程,接著就去看一個病人。她叫顏曼,可是她的人生卻不太圓滿。
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) x/ k. ~" {8 @9 ]4 L, U4 m# _) ?公仔箱論壇四十歲,糖尿病患者,精神狀態不是很好,因為身體內都是毒素。人體內所代謝的廢物和水份都要經由腎臟排除,她的腎臟功能不到正常人的十分之一,毒素累積在體內,常常出現噁心、嘔吐的症狀。身體狀況已經夠糟了,醫生說的話又不配合,菸癮又大,全身菸臭味薰人,更是糟糕。
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她的右腳有兩個傷口,也可說是有兩個洞:腳底一個,腳背一個,叫「糖尿病足」:足部因為神經病變而失去知覺,因血管病變又使得血液循環變差,傷口容易感染,換藥不方便,沒辦法碰水,傷口越來越髒。我想起早期慈濟委員訪視的時候,探望一位長年臥床的老爺爺,委員一邊問他的生活現況,一邊看到老鼠正在咬他的腳而他毫無感覺。
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我來到病房,仔細幫她檢查了一下,發現她腳的血液功能不是那麼好。我告訴她:「我可能要把妳的腳截掉,不然妳的傷口不會好……再怎麼換藥也不會好。」
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她搖搖頭:「我不要截肢。」
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7 V6 S9 y6 u2 O. I$ H+ x" H9 ?「妳本身狀況不好,在洗腎,而且妳有糖尿病。」tvb now,tvbnow,bttvb1 A$ e8 N. ?- K% t9 d# @7 O! Z
; k$ U. `& x4 O! y' i' v* _TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。「我不要截肢。」
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「傷口真的不會好。如果再拖下去,恐怕會很嚴重,我打算下週一幫妳截肢。」
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「如果不截肢呢?」
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( {; R; d' Y, V) I* y9 C「細菌感染,會從腳一直上去,最後全身血液都是細菌。」5.39.217.76/ t8 f. D! u# v* j6 K+ n
5 A1 L9 y" p2 `9 p' `5 @, Atvb now,tvbnow,bttvb「然後呢?」
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0 ~0 c$ T; {' g4 d( ^「敗血症。」
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) C! |6 Y, I2 p/ uTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。「然後呢?」
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) W1 m: O: O F) N: P+ \+ b' ~公仔箱論壇「休克。」公仔箱論壇4 ]( X3 s$ s" @3 B$ A; V0 c- F
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「然後呢?」
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: q. E# S3 J" b5 u. J4 ITVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。「死亡。」公仔箱論壇3 Q4 v7 e6 r1 k# f) a, [$ t9 p0 I
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她簡單問,我簡單答。病人不配合醫生,醫生配合病人。公仔箱論壇) _+ j9 l' S/ Q: _8 C
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多年來的經驗,病人一定會問我的意見,要我建議最佳處理方式。而我向病人宣布我的決定時,只要有一點婦人之仁,病人會拖很久,她會一而再再而三的一直猶豫、考慮、搖擺不定;但是,如果不那麼婦人之仁,直截了當告訴她:「兩個字:截肢。妳要命還是要妳的腳?」病人受的傷害也滿大的,拿捏真的很難。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。# V1 t2 n4 d3 w2 [/ T
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她當然不死心,又問:「你到底有沒有仔細評估過?我的腳真的不會好?」
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/ B! m$ ?8 z0 V; G9 W# o5 P「評估過了,真的不行。妳要保腳還是保命?今天妳腳如果保得住,我當然會儘量用各種方法去保。如果妳狀況好,身體的免疫力、抵抗力很強,那當然另當別論,可是妳身體狀況很糟,不可能做大手術;而且傷口又感染,不可能了,不可能再好了。」公仔箱論壇1 K1 z, W. w' J- P5 F9 P
% k" i7 p: H) j% ltvb now,tvbnow,bttvb「如果當初我腳的傷口沒感染呢?」
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「每天換藥,只要不感染,就不會威脅到生命。乖乖換藥,保持傷口無事。有些病人八十幾歲了,截肢吧?太殘忍;做血管繞道手術吧?年紀太大,手術危險。就這樣持續換藥,也撐了半年,沒事。每個月來看門診,但傷口不會好。」5.39.217.76# \+ a! H- {4 m6 i' s& o" c/ y
0 k7 k' Z3 k: ~, k6 a4 h5.39.217.76「如果換藥還不行?」3 |9 M; R: ^- \8 `8 _/ M& C# g
) k3 Q# h# R r3 F4 k. g0 i. V5.39.217.76「高壓氧、繞道手術。我剛說過,妳狀況很糟,不可能做大手術。」 s" W" S" h" L6 \* `4 G
9 s3 R1 ^5 l$ _1 q% E, a6 _「那怎麼辦?」
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「腳保不住,就保命,只好截肢。妳的傷口不癒,加上長期洗腎,妳的生命已經面臨很危急的狀態,所以必須先把傷口的問題做個了斷。」tvb now,tvbnow,bttvb0 r2 r# F2 l! E
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她從一種脆弱中沉默下去,臉上充滿猶豫、不安、徬徨無助,目光渙散。我看起來似乎很殘忍;但是,真的很抱歉,還是要截肢。
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病人不願意截肢,不是不願意就可以解決問題。我當然知道病人不願意,沒有一個人願意被截肢,非到必要時刻,沒有一個醫生會跟病人說,我要把你的腳切掉。可是,當危及生命的時候,我要拿回主導權,醫生必須為病人的生命著想。tvb now,tvbnow,bttvb! o x# e2 L2 E0 a
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她想了好久,最後終於還是簽好同意書,下週一截肢。她的名字只有兩個字,但是她簽名的時候那兩個字卻彷彿永遠寫不完。建議病人截肢,這永遠都是最困難、也最簡單的決定:困難是因為我會一直考慮病人的感受、家屬的心情,不是截肢完就沒事,截肢完還要養傷口、復健、心理層面的調適,沒有一樣是容易的事。簡單是因為不截肢就危及生命,我很清楚該怎麼做。
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: T* }+ ]8 @+ l, M2 B q公仔箱論壇晚上我坐火車到台北,準備到三峽的恩主公醫院上課。到台北已經半夜了,我先找旅館過夜。火車票、住宿費,都是自掏腰包。對一個外科醫師而言,學習永遠是最重要的。別人有更好的技術,我一定不惜用自己的時間、金錢、心力去學,只要可以學到東西,一切都值得。
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八小時的課,內容是傷口照護。課程由專師示範,我在旁邊看,我不會因為她是護士而有任何不屑;相反地,我很專心的觀察她怎麼做。有一節課是講「負壓抽吸」,我一直很仔細看,看她怎麼用海綿、一根負壓抽吸管和一個幫浦機,處理最難照護的傷口。我們醫師的吸收力還是滿強的,看專師操作一遍,我就知道是怎麼回事了。我打算學會之後,回來教我們的住院醫師、專師。tvb now,tvbnow,bttvb' H/ w# L! b( J' _9 e
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回到花蓮的第二天,我去找顏曼,告訴她:「我不幫妳截肢了,改用特製海綿的負壓抽吸治療,如果有幫助,也許腳可以保住,如果沒有幫助,還是要截肢。因為我沒什麼經驗,也沒什麼把握。」+ U% x2 ^ m/ h' d% Z' P7 V+ P
3 y8 W v; P. J1 k }$ O+ Btvb now,tvbnow,bttvb她的表情看起來像是剛被特赦的死刑犯,回答:「第一次遇到這麼坦白的醫生。不知該高興還是……還是……」還是了半天,還是沒說出來。) |% y$ P5 @& _; m* q& v @
% o8 X R8 }* ?# atvb now,tvbnow,bttvb「如果妳同意,我們馬上開始治療。」
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「同意同意,你趕快開始吧!」她向來慘白的臉色忽然泛起一片紅暈。5.39.217.767 E# M8 C8 L7 o' F; I+ B. V
0 A K( a0 ^* g% n' k, L2 i2 `; W公仔箱論壇我用了新學到的「負壓抽吸」處理她的腳,並期待有明顯改善;沒想到,她傷口狀況依然不是很好,精神狀態也變得更糟了,別人和她說話常常沒有反應,有時還會自言自語或囈語。我感到十分不解,把上課筆記全部複習一次,想破了腦袋要找出原因。. B( R! N6 Z! d2 E5 \+ t
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後來,會診腎臟科醫師,抽血後發現她血中電解質不平衡,推測原因可能是因為她用腹膜透析。腹膜透析與血液透析的差別在於:腹膜透析需要良好的衛生習慣,正確的操作技術,才可以大大減低腹膜炎機會;但是血液透析一星期要來醫院三次,還要扎針。如果病人時間無法配合,可能造成不便。我和腎臟科醫師決定用血液透析為她洗腎,徹底排除體內毒素,洗了幾次之後,她的精神狀態簡直煥然一新,毒素堆積在體內真是可怕。/ A; A. @% w$ {6 m$ C* f
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然後我又回到原點,再一次用新學到的負壓抽吸幫她處理傷口,竟然漸漸改善!用新學來的方式換藥,肉長得不錯,於是做清創,把壞死的組織拿掉,讓肉慢慢長出來長,肉芽組織全新復活!再取皮,補傷口,傷口就慢慢好起來,最後她出院了!5.39.217.76& F9 v. s; N+ q/ Y& q
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顏曼出院一星期後,來複診,問我:「你之前對病人做過幾次這種治療?」
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「包括這一次在內嗎?」5.39.217.76" V) O( U+ @, L* W# A! O
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d& e+ c% Q- U, |& A/ L- ntvb now,tvbnow,bttvb「從妳之後,我增強信心,負壓抽吸,幫助很大。我上了很有意義的八小時課,我現在授課內容也是講負壓抽吸。之前真的很難相信,只靠一個特製海綿、一根管子和一個機器,就可以把傷口弄好,但我相信從此可以挽救很多原本可能要被截肢的病人。」
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+ A: Z% m: r* J8 b3 s4 _% H3 m2 ]; C「你之前到底做過幾次這種治療?」她追根究底。' c# @# j @+ M0 X6 C
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我誠實回應:「包括這一次在內嗎?嗯……,……,一次。」5 z+ e" m! w( v8 d) Y
9 o' ^+ g9 _! v: o4 h D1 ~8 _TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。顏曼凝視了我一下,我本來想做鬼臉的,然後她忽然說:「我離婚了。」
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依常理推斷,離婚應該是很難過吧?但她臉上的表情像卻像是剛吞了一隻金絲雀的肥貓,洋溢幸福與滿足。這裡是醫院,每個人都有故事,但我實在很難想像她的。
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只聽她又繼續說:「我不該在這的。」
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& Z) T. [, Q5 v: r- R( h$ @" i3 v「沒有人應該在這。」
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「我本來許下心願,要環遊世界。」
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難怪她選擇腹膜透析,而不用血液透析,因為腹膜透析可以在家裡做,出國時也可以在旅館自己操作。我說:「那很好,妳的腳已經好了,可以去玩啦。」
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) \0 p9 B. D# k; J) X6 i# N「其實,我最大的心願是要嫁入豪門,做企業家第二代媳婦。」
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原來她早有全盤計畫,嫁入豪門的心願一旦達成,環遊世界的心願亦不遠矣,前後顯然有連貫邏輯,相當合理。) Y* E- [1 o6 X# {
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她說:「你知道嗎?我真的如願以償,嫁入企業家第二代了,可是婚後我不是很快樂,豪門貴婦的生活跟我想像中的完全不一樣。我不知道為什麼會不快樂,也不知道怎麼形容那種感覺。那一段日子,覺得自己好像常常喪失記憶,什麼也想不起來,什麼也不願去想。」她停了一下,嘆了一口好長好長的氣,又繼續說:「因為日子真的很痛苦,我得了重度憂鬱症,常常想自殺。可是我以前聽過一個人類學家說,自殺需要勇氣和尊嚴。」
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* c \8 ^, c5 B, ?0 h% s F公仔箱論壇「兩樣都用錯地方了。」我忍不住問她:「你為何不離開妳先生?」
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「沒有人可以離開他。」
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7 ^2 m- M+ Y" ]) s& O4 d4 }# ^" i「所以妳讓他離開妳?」
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「對,我開始消極抗爭,夫家也不管我,不知是對我死心,還是早就發現我根本不是他們要的媳婦。你應該知道重度憂鬱症會自殘吧?」她收起幸福的表情,顯得很難過,「後來我得了糖尿病,得就得,有什麼關係呢?這就是我的人生。」
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「你曾經愛過他嗎?」5.39.217.76) o. L- L/ v& f: {# g: V& o7 c1 ]
: k) J# m; X' [" a; LTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。「我愛他愛我這件事。」3 T7 b& r c* @: \: s) x6 l
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我沉默良久,思索她這句話。最後安慰她:「快別這麼說了,雖然妳離婚,但我幫你治好了腳,就算不能環遊世界,也可以到處走走。至少至少,跟那些被截肢的人比,妳還有腳啊!我當初辛辛苦苦特別跑到台北去上課,就是希望回來之後第一個把妳的腳治好,妳知道嗎?」tvb now,tvbnow,bttvb' Q# M. X# _4 G' d$ S
4 F: r6 k0 ]: }3 Y2 |, d; m+ K5.39.217.76「鄭醫師啊,我勸你以後許願的時候最好小心一點。」
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「為什麼?」
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1 q% p! D4 y6 t3 [2 V# _$ b公仔箱論壇「因為,」她很認真告訴我,「有時它會成真的。」
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- [" V9 ] C! _tvb now,tvbnow,bttvb福哥的醫學小辭典tvb now,tvbnow,bttvb- \+ |! ]3 i N: z r4 g
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糖尿病足公仔箱論壇5 u6 J. E! q$ u0 t- S/ y; K- F" h
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糖尿病本身為一全身系統性的疾病,因為在高血糖情況下,會破壞血管的內膜,造成動脈血管狹小阻塞;另一方面,高血糖也使得神經細胞腫脹受損,導致運動、感覺及自主神經系統異常,造成足部感覺喪失,受到傷害時也不知道疼痛,而忽略傷口的存在;加上免疫力差,造成傷口感染、蜂窩組織炎、壞死性肌膜炎,甚至壞疽。因此足部護理相當重要,每天必須檢查足底、腳趾縫是否有傷口。若有傷口,須立即擦藥水或藥膏,並且就醫評估傷口的嚴重度,是否需進一步治療。
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