如何負責 台大醫院應及早交代 中國時報tvb now,tvbnow,bttvb& \5 V0 Q1 f' T) F3 ]. h
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台大醫院誤將愛滋感染者捐贈器官用於移植,兩天後才發現出了大紕漏,再過了三天,台大醫院院長陳明豐才首度出面道歉,強調會進行懲處絕不卸責。新聞都已經傳遍全球了,台大醫院的院長隔了一個周末才出面講話,這是什麼負責態度?
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O- b; k9 y6 f7 L" [. s/ Y' c5.39.217.76台大的檢討報告證實,之所以會出這麼嚴重的錯誤,是檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通時,把「negative」(沒有)與「reactive」(有)混淆,才造成這起全球器官移植史上的空前大災難。5.39.217.761 U" ~, ]- Y; _ D: Q L' q
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但這真是只是兩個人的發音或聽力問題嗎?姑不論「negative」與「reactive」的發音其實差蠻多,連重音的位置都不一樣,愛滋並非常見,如此攸關重大的檢驗結果,測到有愛滋抗原時,按照合理推想,檢驗部門不是應該大為驚訝兼警覺嗎?檢驗師不會立刻緊張地告訴協調師說這個病人的器官不能用嗎?檢驗單上沒有鮮明地標示嗎?電腦系統裡不會特別加警號通報提醒嗎?
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S# v4 r' y/ w; H退一萬步說,即使不進行移植手術,這名昏迷傷者送進醫院,負責醫療照護的醫護人員一樣也是應該得到愛滋通報,才能採取必要的自我保護,也避免讓其他病人暴露於感染危險中,不是嗎?tvb now,tvbnow,bttvb- A; Y3 v4 K9 c! T) I
; z: D" V' `9 n2 M& f: S, a6 v' r5.39.217.76台大的醫療安全維護,怎麼會疏漏至此?就過程看來,顯然標準作業流程的SOP不夠嚴謹,對再確認的動作要求不足,甚至也許長期以來都是如此,不只在移植團隊。負責人員急著與時間賽跑,匆促電話聯繫,彼此又未再度口頭確認,也沒有查證電腦登錄的檢驗結果,成大醫院則信任台大醫院,未自行再作檢驗,結果造成五人受害,台灣的醫療聲譽也大受衝擊。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。6 \, ]& a% n- e$ V' s: t1 O
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通電話的兩人當然要負直接責任,但沒有建立嚴謹安全把關機制、貫徹落實並嚴格考核的台大醫院,同樣要負起管理疏失的責任。病人把生命與健康交給醫院,醫院任何鬆懈馬虎都可能造成無法挽回的悲劇。魔鬼就藏在細節裡,小小一個螺絲鬆掉,居然足以讓整組機器全部垮掉,不要問那根小螺絲為什麼鬆,要問這機器是自始至今是怎麼設計、組裝、維護的。9 ^# F' w. H) m$ a
# h: B& D3 v9 N9 Q9 O! ?公仔箱論壇台大醫院表示,已經讓該名協調師暫時休假停職,未來將配合司法單位的調查,釐清相關責任。外傳台大醫院已有主任級的醫師自請負責,陳明豐說,台大醫院的人員懲處「要由衛生署決定」,甫自美國趕回台灣的衛生署長邱文達,對此事只表示「遺憾痛心」,也沒提到後續懲處賠償等處理。
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$ {6 k7 f- g" ^& u+ ^tvb now,tvbnow,bttvb這樣的態度,實在讓人無法接受。台大醫院是國內器官移植手術的龍頭,現在還有一千八百多位患者等待進行手術,但這並不表示為了還要借重其長才,衛生署就可以對台大醫院高高舉起輕輕放下,因為,沒有人,可以不用對自己的過錯負責。台大醫術再高明,也不能傲慢至此,何況這牽涉到管理,負責的層次絕對不能只限於兩位通電話的人。
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檢方的動作倒是比較快,台北地檢署已於廿九日分案,卅日展開偵辦,除了發函衛生署調閱資料外,還將約談相關人員釐清案情。若致人感染就觸法,若無致人感染,則予以行政處罰;但病發前會有空窗期,所以現在先分案偵辦。全案是否涉犯業務過失傷害或業務過失重傷害,則屬告訴乃論,應由被害人或被害人家屬提起告訴。
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不過,四位在台大醫院接受器官移植的患者,如果後續的追蹤與醫療仍然要仰仗台大,會不會因此對提訟有所忌憚,畢竟命在人家手上,開罪對方豈不自找麻煩?醫院可能堅稱自己絕對不會有私心,但病人的感受卻不一樣,相對於掌握自己生死的醫生,病人會自覺相當弱勢,否則以前也不會有送紅包的陋習了。因此,如果病人有需要,衛生署應該提供協助,協調其他醫院接手治療。
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有鑑於這次的教訓,衛生署疾病管制局表示,器官捐贈移植登錄中心可以跟疾管局比對列管愛滋名單,以防止類似事件重演。器官勸募專責醫院可透過器捐中心,了解捐贈者是否愛滋感染列管在案,這也算是亡羊補牢的動作。不過更重要的問題,還是出在台大醫院的管理,不要再推推拖拖,要如何賠償、懲處、負責,快點給個交代吧! |