富山殮房錯！錯！錯！調錯遺體劏錯屍

曾發生屍叠屍和調錯嬰屍的富山殮房，再鬧醜聞。一名已獲死因裁判庭批准毋須剖屍的女死者，因殮房員工錯誤列印其標籤，並附在另一名需解剖男屍的檔案，結果女死者慘遭解剖後，才發現調錯屍。今次劏錯屍事故，全因過程中殮房全沒核對死因庭解剖令，令女死者家屬極度不滿。

無辜遭剖屍的女死者 77歲，本月 17日在家中心臟病發，送抵廣華醫院時已不治，遺體即日移送富山殮房。家人翌日認領遺體時提出豁免剖屍，獲死因裁判庭接納。惟同日下午，富山一名主任錯誤列印女死者的標籤，同時把其個人資料列印在適用於剖屍的毒理化驗申請表格上，然後一同將標籤和表格附在一具需解剖的 66歲男死者的檔案內。根據現行法醫部門和衞生署指引，所有解剖遺體須按死因裁判官簽發的解剖令列出名單；遺體運往解剖室前，解剖令副本須放在遺體上，以供殮房員工及法醫識別。惟前日（ 19日）早上，一名殮房助理僅根據檔案的標籤資料，從冷藏庫取出女死者遺體；覆檢時，另一名殮房助理發現該女死者不在當日六名解剖遺體清單之列，遂向在場一名醫生滙報。該醫生核對女死者手帶及標籤上的資料，認為兩者脗合，未有查看解剖令副本，更認為可能是解剖清單出錯，遂照舊吩咐將女死者遺體送往解剖室。

家屬促七日內交報告- a1 a. g8 ?5 m' N' d, Q: f

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富山殮房tvb now,tvbnow,bttvb- S& V% k9 J9 M1 _6 L

女遺體被安排在當日第二輪解剖，由一名有 12年資歷的法醫科高級醫生負責。該醫生同樣沒有查看解剖令副本，單靠女死者手帶、標籤和毒理化驗申請表格作核對，認為無誤即進行解剖。完成後，該醫生替女死者的毒理化驗樣本貼上標籤時，發現樣本與化驗標籤有別，由於化驗標籤的類別屬 66歲男死者，該男死者遺體有早期腐化迹象，惟女遺體卻沒有，涉事醫生發現不一致後，查閱電腦紀錄才發現出錯，隨即向上級滙報。衞生署昨召開記者會交代事故，助理署長鄺國威多次以「事件仍在調查中」迴避記者提問。他指事故主因是涉事員工沒有執行處理解剖程序的指引，即核對死因裁判官發出的解剖令，惟整個事故中，為何從沒出有解剖令出現，他亦沒有交代。事後署方已在各公眾殮房引入當值醫生制度，專責處理突發事故。鄺國威表示，劏錯屍當日，已即時通知女死者家屬，家屬要求署方七日內提交報告，由於調查需時兩周，對要求只能「盡量滿足」；原需解剖的男屍已於事發後當日解剖。他表示，涉事高級醫生已調職至另一部門，但他沒有回應其他涉事員工有否受處分，僅代表署方向死者家屬致歉和表達悲痛。

衞生署並沒吸取教訓立法會議員涂謹申認為，最後把關的解剖法醫應負最大責任，「佢負責守尾門，冇理由解剖之前唔核對身份」。早前富山殮房認錯屍事件的調查委員會主席尹志強認為，每個經手的職員及衞生署均應負上責任，衞生署並沒有從以往調錯遺體的事件吸取教訓。現時富山殮房每年平均處理約 3,000具遺體，當中一半需要進行解剖。食物及衞生局局長周一嶽昨日強調，若員工能嚴格遵守解剖屍體的程序，事件根本不會發生，故須向家屬致歉。他已責成衞生署全面檢討屍體解剖程序，及向家屬詳細解釋。公仔箱論壇0 `" ]$ ^8 x9 F: X
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殮房劏錯屍示意圖

1〉殮房主任錯將毋須解剖的 77歲婦人個人資料標籤，附在需解剖的男死者檔案

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2〉殮房助理 A只按檔案上標籤的資料，從冷藏庫取出婦人遺體，未有核對解剖令

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3〉助理 B發現婦人遺體不在解剖名單，向醫生滙報，醫生僅核對婦人手帶和標籤資料，認為兩者脗合
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4〉負責解剖的高級醫生僅核對婦人的手帶和標籤就解剖，沒有查核解剖令；該醫生其後處理化驗樣本時，始揭發剖錯屍; J* s6 C$ R8 {: {5 m5 r/ s
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剖錯屍事件五大疑點
1.殮房主任錯誤列印不需解剖的女死者標籤，夾附在另一具需解剖的男死者檔案，究竟檔案中有沒有男死者資料？如有，為何職員未能識別？5.39.217.762 A9 G+ [, v) a: ]& f b( I3 Y* w
2.衞生署助理署長鄺國威稱，需解剖的遺體必須放上死因裁判官發出的解剖令副本，為何女死者遺體上沒有解剖令副本，涉事醫生仍進行解剖？
3.整個剖錯屍過程中，為何從未有殮房職員或醫生查閱解剖令？解剖程序是否一直僅靠標籤識別？
4.當一名殮房助理發現女死者與當日解剖名單不符時，核對的醫生為何僅檢查女死者手帶和標籤，而不翻查電腦紀錄？
5.原需解剖的男屍有腐化迹象，惟女死者沒有，為何涉事醫生解剖前未有察覺？事後才查核毒理化驗標籤，始發現有別？ tvb now,tvbnow,bttvb1 h/ U' G+ g8 d- s+ y